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特定健診・がん検診のお申込フォーム

特定健診やがん検診等のお申し込み、ありがとうございます。ご希望の内容をこちらにご入力ください。
ご希望の健診・検診必須
同日・同時刻に同時にお受けになりたい健診・検診をお選びください。(複数選択可)

特定健康診査は、「松戸市の国保・後期高齢者医療保険加入者」または「社会保険加入の40歳以上の扶養者」のどちらか一つをお選びください。分からない場合は、どちらを選んでいただいても結構です。後ほど予約確定のお電話で確認します。
ご希望日時必須
 月  日  時  分 
特定健診は朝9時30分開始でしか行っておりません。後ほど、予約確定のお電話をかけますので、第一希望の日時だけご入力ください。
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当日お持ちになる携帯電話の番号をご記入いただけると助かります。
ご希望の連絡方法

上記の連絡先と異なる電話番号や電子メールにご連絡をご希望の方は、最下段の「お伝えしたい事」の欄に記入してください。
登録番号

松戸市から送られてきた「健康診査共通受診券」等に記されている登録番号がお判りでしたら、ご記入ください。
特定健康診査の受診券を画像で送信する場合
4Mバイトまで 複数ファイルを送るには
携帯電話等のカメラのついた端末では、「ファイルを選択」ボタンを押すとカメラが起動します。
お受けになる健診・検診について、お伝えになりたい事がございましたら、ご自由にお書きください。
ご送信後、翌診療日の12時までに、当院から確認のお電話をさせていただき、ご予約を確定いたします。まだ予約は確定しておりませんので、多少の入力ミスがあっても結構です。