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エスティペンダント購入フォーム

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商品名
単価
注文数
小計
エスティペンダントAタイプ（ニトロペン舌下錠1-2錠用）
14,800円
個
円
エスティペンダントBタイプ（ニトロペンまたはニトロール舌下錠3-4錠用）
16,800円
個
円
エスティペンダントチタン（ニトロペン舌下錠1-2錠用）
18,800円
個
円
刻印料金【文字入れ加工 1-2行】※チタンは刻印出来ません
4,000円
個
円
刻印料金【文字入れ加工 3-4行】※チタンは刻印出来ません
7,000円
個
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
※銀行振込み手数料は、お客様負担とさせて頂きます。
また、商品の発送はご入金確認後となりますのでご了承ください。
ネックレスチェーンの長さをお選び下さい
ネックレスチェーンの長さをお選び下さい必須
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65・70センチは留め金具のあり、なしも選べます。
■刻印希望1-2行のお客様は、下記1-2行目に文字を入力して下さい．【文字入れ加工 1-2行】
1行目（英文字・ひらがな・カタカナ・簡単な漢字）
例：T.Yamada 　 　例：ヤマダ タロウ　
例：やまだ たろう 　例：山田 太郎

2行目（数字・英文字・ひらがな・カタカナ）
例：090-1234-5678 　　例：Bloodtype A　
例：ニトログリセリン 　例：血液型：A
※チタンは刻印できません。
1行刻印希望のお客様は１行目だけ記入お願いします。

2行刻印希望のお客様は１行目、2行目に記入お願いします。
■文字入れ加工を希望する場合 (刻印希望のお客様です)
1行目は、お名前がお薦めです。
2行目は、電話番号、血液型、お薬名などです。

※刻印なしの場合は記入しないで下さい。
※チタンは刻印できません。
■刻印希望3-4行のお客様は、下記1-4行目に文字を入力して下さい．【文字入れ加工 3-4行】※文字入れ3-4行目は反対面になります。
3行目（英文字・簡単な漢字・ひらがな・カタカナ）
例：＋Hospital 　 　例：緊急連絡先　
例：ニトロペン

4行目（数字・英文字・ひらがな・カタカナ）
例：090-1234-5678 　　例：Bloodtype A　
例：nitroglycerin　　　 例：血液型：A
※チタンは刻印できません。
3行刻印希望の方は1行目から3行目だけに、記入お願いします。

4行刻印希望の方は1行目から4行目に記入お願いします。

※刻印なしの場合は記入しないで下さい。
※チタンは刻印できません。
■文字入れ加工を希望する場合 (刻印希望のお客様です)
1行目は、お名前がお薦めです。
2行目は、電話番号、血液型、お薬名などです。
3行目は、緊急連絡先、Hospitalなどです。
4行目は、お薬名・血液型・電話番号などです。※漢字は、出来ません

※刻印なしの場合は記入しないで下さい。
※チタンは刻印できません。
■刻印希望のお客様は、文字の書体、傾斜なし・ありにチェック、そして確認書の受取方法にもチェックお願いします。
書体をお選び下さい
■文字入れ加工を希望する場合 (刻印希望のお客様です)
※筆記体は英文字のみです。
文字の傾斜
■文字入れ加工を希望する場合 (刻印希望のお客様です)
確認書の受取方法
■文字入れ加工を希望する場合 (刻印希望のお客様です)
金額、レイアウト、お届け予定などを記載した、確認書をお送りします。

※文字入れ加工をしない場合は直接商品をお送りします。
お客様情報、送付先住所をこちらにご入力ください。
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フリガナ必須
性別
年齢
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
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携帯電話番号だけでも大丈夫です。
携帯電話番号
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確認書の受取方法がFAXの場合は必須です。
送付先住所必須
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市区町村
町名番地等
建物名
送付先お名前

※プレゼントなどでご注文者と違う場合は送付先のお名前をお願いします。
送付先電話番号
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※プレゼントなどでご注文者と違う場合は送付先の電話番号をお願いします。
商品お届けのご希望
お届け、曜日のご希望
お届け、時間のご希望
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。
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■上記ご注文フォームが使用できない場合は、stpendant@aimodel.jpまでメール、またはお電話でご連絡お願いします。当社からご連絡いたします。
　　　　
■FAXでのご注文は、ファックス・注文用紙、をプリント印刷してFAXにて送信お願いします。
注文用紙はこちらをこちらから
https://www.aimodel.jp/pdfchumonn.pdf　　　　

※お電話でのご注文は、下記までご連絡お願いします。
（有）エーアイモデル　TEL：0４６６－３０－４６３０（月曜日～金曜日１０：００～１８：００受付）
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