修理受付

※ご注意※
ユーザー様からの直接のご依頼は受け付けておりません。
修理・代品依頼をされる場合は、必ずお出入りされておりますディーラー様へご依頼ください。
万が一修理品を直接送付いただきましても対応致し兼ねますので、その場合は着払いにてご返送させていただきます。ご協力のほどお願いいたします。

修理に関するお問合せに関しましては、下記URLよりお願いいたします。
https://ws.formzu.net/fgen/S81962615/

※ご入力いただいた内容及び個人情報は、1.修理試験の記録を実施するため、2.貸出品の発送業務を行う場合のみ利用し、紛失や漏洩が発生しないように弊社にて適切に管理いたします。
入力していただいた個人情報をご本人様の同意なしに提供することはありません。

ご入力様情報

お名前必須

様

フリガナ必須

様

会社名必須

様
会社名/支店・営業所名

電話番号必須

- -

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

メールアドレス必須

確認用

修理代品情報

修理代品の要・不要必須

不要　※「ディーラー様情報」までお進みください

必要　※代品料が発生します

修理代品選択

※機種名を選択してください

ガッターカットの修理対応終了に伴い、「ガッターカット修理代品」の貸し出しは行っておりません。
初期不良の場合、クレーム品として㈱茂久田商会（神戸市中央区港島南町4丁目7-5）宛へお送りください。

備考

※その他ご要望はこちらへご入力ください。

貸出期間中の費用負担について

貸出期間中の費用負担について下記項目を了承します

１．当該医療機器の設置費用は使用者の負担とする。
２．当該医療機器の撤去費用は使用者の負担とする。
３．貸出期間中の保守修理費用は使用者の負担とする。
４．貸出期間中の消耗品費等は使用者の負担とする。
５．運賃及び送付・梱包費用は発送者の負担とする。

「医療機器の貸出に関する確認書」について

「医療機器の貸出に関する確認書」を貸出品に同封して発送いたします。原紙がお手元に届きましたら、内容をご確認、押印の上、ご返却時に貸出品と一緒にご返送ください。

納入先情報

ディーラー様情報

ディーラー名必須

ディーラー様を経由していない場合は「なし」とご入力ください。
様
会社名/支店･営業所名

電話番号

- -

ご担当者名

様

ユーザー様情報

ユーザー名必須

様
医院名/技工所名等

電話番号必須

- -

住所

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

郵便番号は、半角数字で入力してください。

修理依頼内容
※貴社フォーマット(修理依頼票)がある場合、入力不要です。
最下部までスクロールしていただき【内容確認画面へ】お進みください。

機種名（修理依頼品）

シリアル／ロット№

分からない場合、「不明」とご入力ください。

保証

保証期間内

保証期間外

不明

故障内容

故障状況を出来るだけ詳しくご入力ください。

故障個所の写真

10Mバイトまで複数ファイルを送るには
故障個所の写真があればこちらに添付してください。

修理料金について

保証期間が過ぎている場合は、修理料金が発生することに了承します。

見積料について

見積り後、修理を実施しない場合、見積金額より1割の見積もり料が発生することに了承します。

修理実施、保証期間内、再修理につきましては、見積もり料は頂戴しません。

発射口から液が出ない	先端から液が漏れる	カートリッジ装填部から液が漏れる
液量の調整が出来ない	バッテリーの充電出来ない	バッテリーがすぐ切れる
ライトが点灯しない	ライトが点いたり消えたりする	ルーペの焦点が合わない
音が鳴らない	ファイルが抜けない	ボタンが反応しない
異音がする	回転不良	部品破損
部品固着	部品欠損	汚れている
該当なし（故障内容欄へご記入下さい）