FAP療法お申込み / Application Form for the FAP

お名前 / Name必須

本名をフルネームでご記入ください。
Please write both your legal family name and your legal first name.

メールアドレス / E-mail必須

確認用 / To Verify

緊急用 - 携帯電話番号
（初回のみ）
Mobile phone number for emergency
(Only for the first application)

急に連絡する必要が生じた場合のみ、おかけします。
電話番号を変えた場合も、こちらからお知らせ下さい。
We will call you only for emergencies. When you change your mobile phone number, please inform us of your new number on this form.

ご希望の方法 / Which do you prefer?必須

電話 / Phone

スカイプ / Skype

Skype名
（初回のみ）
Skype ID
(only for the first application)

インテーク面接終了後、FAP初回では、必ずスカイプビデオを使って、お話しています。カメラ機能が使えるか事前確認を、お願いいたします。
Using Skype is a required condition for the first FAP session after having an intake interview. In the first FAP session, we need to use Skype video. So please check that your camera is active in advance.

ご希望の日時 / Preferred day and time必須

最低三つご提案下さい。例）5月20日(水)午前10:00～
Please propose at least three dates and times like the example below.
e.g.) 20th May Wed from 10a.m.

同意事項の確認
（日本語の方）

HPの合意事項を理解し、同意した自分を認識しています。

電話やスカイプは自分からかけ、スカイプ不具合時には自分から電話をかけます。

同意できない場合、お申し込みできません。

Agreement（For English Speakers)

I read and understand the agreement on taking FAP and I agree with it.

I am responsible for my internet or phone costs. When Skype does not work well, I will call you.

To apply for the FAP, you need to agree to all of the above.

お申込み理由
(初回のみ）
What are you expecting for the FAP? (Only for the first application)

24時間以内にお返事が届かない場合、まず迷惑メールフォルダをご確認下さい。
We will reply within 24 hours. If you don't get a reply, please check your spam folder.

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