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鳥海山麓MTBサイクリング申込フォーム-NEW2

誓約書確認同意必須

誓約書を理解した上で、同意できる場合は、”はい”を選択してください。（同意出来ない場合は、参加は出来ません）
お名前（チーム場合は代表）必須

 才  
フリガナ必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
お名前（2名の時記入）

 才  
お名前（3名の時記入）

 才  
Tシャツサイズ
① 　② 　③ 
所属クラブ

所属クラブがあれば記入
男性人数必須
女性人数必須
電話番号（代表者）必須
 -  - 
携帯電話（代表者）
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
緊急連絡先氏名必須
フリガナ
関係必須
緊急連絡先電話番号必須
 -  - 
※参加人数を入力してください。
※前日交流会、当日反省会参加の場合は、耐久レース参加料と合わせてお振込み願います。必須
商品名
単価
注文数
小計
耐久レース参加人数
5,000円
人
円
前日交流会（大人）
2,500円
人
円
前日交流会（小学生以下）
0円
人
円
当日反省会（大人）
1,500円
人
円
当日反省会（小学生以下）
0円
人
円
[合計]
円
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