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令和７年度「建築設備診断技術者」 資格登録申請フォーム

　私は、下記の通り、建築設備診断技術者の登録を申請します。この申請内容及び添付書類が真実で、かつ正確であるとともに、この申請内容及び添付書類が真実と相違することが判明した場合には、登録を抹消されても異存ありません。
受講番号必須

令和７年度「建築設備診断技術者」資格取得講習の受講番号を6桁でご入力ください。
受講番号は受講票もしくはご自宅へご送付しております結果通知に記載しております。
ご不明な場合、BELCA事務局までお問い合わせください。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 

※全角カタカナで入力してください。
生年月日必須
  年  月  日 
性別必須
自宅住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※団地、マンション等の場合は部屋番号を必ず記入してください。
メールアドレス必須

確認用
※勤務先のメールアドレスでも可
電話番号必須
TEL  -  - 
FAX  -  - 
勤務先名称必須

※法人格（株式会社、有限会社等）を省略せずに入力してください。
勤務先所在地必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※テナントビル等の場合、フロア、部屋番号を必ず記入してください。
所属部署

部課名を入力してください。
勤務先業種必須

一つだけ選択してください。
勤務先電話・FAX番号必須
電話  -  - 
FAX  -  - 
業務実施都道府県必須
勤務先の所在地にかかわらず、あなたが業務を実施する都道府県をすべて選んでください。全国で実施する場合は全国を選択してください
BELCAホームページの登録者名簿への連絡先住所等の登載について（別紙参照）

　登録者名簿への掲載については、氏名、登録番号、業務実施都道府県を必須としますが、その他の事項（連絡先名称、連絡先住所、連絡先電話番号）については、資格者の希望により登載いたします。
　連絡先名称、連絡先住所、連絡先電話番号の登載内容について、以下の項目にてご選択をお願いいたします。
連絡先名称必須
連絡先住所必須
連絡先電話番号必須
領収書の発行有無について必須

登録料の領収書につきましては、資格登録後に交付の資格証と同封にて送付予定です。
早期に領収書の発行を希望される場合は、「希望する」をお選びいただき、別途当協会までご連絡願います。
例）株式会社ベルカ
郵送物等の送付希望先について必須

登録申請後に郵送する資格登録証、資格の有効期限到来時にお送りする更新案内等、郵送物の送付希望先をお選びください。
顔写真画像データ必須

（ファイル形式「.jpg」）
資格者登録証に印刷する顔写真となります。ご本人様であることが間違いなく確認できる、鮮明に写ったものをご提出ください。
本人確認書類必須

以下の書類のいずれか一種類をスキャン・撮影したものをJPEG形式の画像ファイル（拡張子「.jpg」）にて作成してください。

イ.運転免許証
ロ.運転経歴証明書
ハ.旅券（パスポート）
ニ.個人番号カード（マイナンバーカード）※個人番号は不要です
ホ.在留カード、特別永住者証明書
ヘ.住民基本台帳カード（写真付きのものに限る）
ト.官公庁が顔写真を貼付した各種福祉手帳（身体障害者手帳など）
振込確認書類必須

（ファイル形式「.pdf」）
登録手数料の入金が確認できる書類をご提出願います。
※振込確認書類については、ゆうちょ銀行でのご入金の場合は「払込請求書兼受領書」等、他金融機関でのお振込みの場合は振込明細書等、また、インターネットバンキングでのお振込みの場合は確認画面のスクリーンショット等、「振込日、振込名義人、振込金額」が分かるものをpdfファイルにてご提出ください。
個人情報の取り扱いおよび書類提出について
以上で入力は終了です。
「個人情報の取扱いについて」をお読みになり同意いただきましたらチェックを入れ、
「内容確認画面へ」のボタンを押して内容を確認してください。

内容が確認できましたら画面の欄の下に表示される
　□　自分への送信内容のコピーメールを送る
に必ずチェックを入れ送信してください。
追って、受付完了メールと投稿内容の記載された自動返信メールが返信されますので確認してください。
資格登録申請のお手続きいただき、誠にありがとうございました。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須