入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【アロマテラピーベーシッククラス】おまとめ払い専用フォーム
バーバラこと、さかいなおみです。
お申し込みいただきありがとうございます。
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
お支払いはPayPal決済か銀行振込(事前振込)をお選びいただけます。
お会いできることを楽しみにしております。
1回払いをご希望の方はこちら
https://ws.formzu.net/dist/S12399723/
ご希望の講座をご選択ください
必須
ご希望講座
受講料
人数
小計
昼間クラス(11時~13時)
48,000円
名
円
夜間クラス(19時~21時)
48,000円
名
円
お支払方法:
銀行振込み
PayPal(カード/口座決済)
[支払手数料]
円
[合計]
円
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
au・Softbank・docomoのメールアドレスをご利用の場合、返信メールが不着となる場合があるため、パソコンで受信できるメールアドレスをご利用ください。
電話番号
必須
-
-
当日にご連絡を差し上げる場合がございます。連絡の取りやすい電話番号をご記入ください。
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
実習材料を発送しますので、発送先のご住所をご記入ください。
Facebook
必須
お持ちのFacebookのURLか、Facebookでお使いのお名前をご記入ください。
日時・場所などの連絡や変更など、急ぎのご連絡でFacebookメッセンジャーを利用する場合がございます。
※Facebookをなさっていない方は「なし」とご記入ください。
どちらでお知りになりましたか?
アメブロ
Facebook
LINE
Twitter
Instagram
ご紹介
その他
ご紹介・その他をご選択の方は可能でしたら下記にご記入ください。
メッセージ
フォーム送信後、自動返信メールをお送りします。
@gmail.comのメールが届くよう設定をお願いいたします。
24時間以上たっても自動返信メールが届かない場合、迷惑メールボックスをご確認ください。
迷惑メールボックスにも届いていない場合は、お手数ですが別のメールアドレスからお申し込みいただきますようお願いいたします。
内容確認画面へ