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利用希望者お申込み（見学・体験含む）【ぐんま里山学校】

お申し込みは下記のフォームよりお願い致します。
詳細案内等は、お申し込み完了ページ及び返信メールにてお送りします。
参加日時必須

例）6月1日（月）10時～12時
氏名（子ども）必須
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ふりがな必須
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生年月日必須
西暦  年  月  日 
学年必須
性別必須
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〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
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アレルギー（※食物、動物、花粉症など全て）必須

※ない場合「なし」と記入下さい。
既往症（※症状が出た時の対応も含めてお知らせ下さい）必須

※ない場合「なし」と記入下さい。
常備薬（何の薬か）必須

※ない場合「なし」と記入下さい。
お子様の特徴（※性格、長所・短所、好きなことなど何でも）
その他（好き嫌いなど、スタッフに把握してほしいこと）

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須