セッション予約フォーム

＊は入力必須です。
お申込みいただくのは？＊
お名前＊
フリガナ＊
性別＊
ご年齢＊
 才  
メールアドレス＊

確認用
※お知らせとお願い：
携帯電話のメールアドレス（ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp等）は、機種の設定により確認メールが受信できないことがあります。その場合、smacc.jp からのメール受信が可能な設定にしていただくか、ドメイン（nifty.com、icloud.com、outlook.jp等）のメールアドレス、またはフリーメール（Gmailやyahooメール等）のアドレスをご登録ください。

【Gmailご利用の方へ】
自動返信メールと予約確定のメールが「迷惑メールフォルダ」に分類されるケースが多発しています。念のために当該フォルダをご確認ください。
電話番号＊
 -  - 
面談方法＊
ご希望のセッション＊

「追加セッション」は、マインドフルネス・ベーシック修了者のみ申込み可能です。
第1希望＊
 月  日  時  分 
第2希望＊
 月  日  時  分 
ご希望の連絡方法＊

予定確認のご連絡をさせていただきます。ご都合の良い方法をお選びください。
ご来店の交通手段＊
1台分の駐車スペースがあります。オンラインでのセッションをご希望の方は「その他」をお選びください。
どのようにお知りになりましたか？＊


以下の質問は、面談が可能かどうかの参考にさせていただくためのものです。ご協力をお願いいたします。
(1)ご相談内容＊
簡単で結構ですので、ご相談内容をお知らせください。
例：「職場の人間関係の悩み」「更年期の気分低下」「慢性的な肩コリ」など。
(2)救急搬送されたことはありますか？＊

(3)現在、精神科の治療を受けていますか？＊
最終確認＊

お申込みいただくと、記載されたメールアドレスに、自動的に受付完了メールが届きます。届かない場合は、メールアドレスが間違っているか、携帯電話でパソコンからのメールがブロックされる設定になっています。お申し込み後、自動返信メールは必ずご確認ください。

特にGmailご利用の方は「迷惑メールフォルダ」のチェックをお願いいたします。

メールの受信が確認できない場合は、011-729-3377（smacc 佐高）までご連絡ください。