入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
zoom座談会アンケート
こんにちは
親子関係コーディネーター 大西りつ子です。
この度は、zoom座談会アンケートを開いていただきありがとうございます。
子育てや子どもとの時間に対して
あなたが今お悩みのこと、お困りのこと
教えていただけませんか?
いただいたアンケートの結果を集計した上で
開催予定のzoom座談会のテーマを設定し、
テーマに沿った内容でお母さんたちとの交流をさせていただきたいと思っております。
前向きなディスカッション、気持ちのアウトプット、ほかのお母さんたちの考えの共有などを通して、
今の悩みや困りごとが
ひとつでも気持ちがラクになっていく場に
していければと思っております。
①お名前(匿名希望の方は無記名で大丈夫です)
②メールアドレス
必須
確認用
③お悩みや困りごとを誰に相談されますか?
必須
*複数回答可
病院や支援センターなどの公的機関
学校や園の先生
セラピストやカウンセラー
知人やママ友
身近な家族(ご主人や親)
誰にも相談したことがない
その他
④お子さんの年齢
必須
0から5歳
6から10歳
10から15歳
15歳以上
⑤あなたのお悩み、お困りのことはどんなことですか?
必須
*複数回答可
子どもの行動や言動について
子どもへの関わり方や対応について
自分自身のメンタル面について
人間関係や親子関係について
その他
⑥あなたが理想とするのはどれですか
必須
悩みや困りごとをただ話して聞いてほしい
悩みや困りごとの解決方法を知りたい
悩みや困りごとを自分で解決できるようになりたい
⑦よろしければ具体的にお聞かせください
⑤で選択いただきましたことの具体的な内容を、簡単にご記入ください。
⑧zoom座談会について
必須
参加してみたい
参加したくない
選択肢3
『女優メソッド』を活用した子育てサポートプログラム【うちの子だけのオリジナルプラン】について
必須
【うちの子だけのオリジナルプラン】を知っているが興味はない
【うちの子だけのオリジナルプラン】を知っていて興味がある
【うちの子だけのオリジナルプラン】を知らないが興味はない
【うちの子だけのオリジナルプラン】を知らないが興味がある
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。