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ご相談フォーム(問診付き)
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18才以下
18−24才
25-30才
31-34才
35-39才
40-44才
45-49才
50-54才
55-59才
60-64才
65以上
Webサイト経由の対象年齢:18才以上
18才以下の方はご紹介のある方のみの対応となります。
職業
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会社員
公務員
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
派遣社員
パート・アルバイト
小・中学生
高校生・受験生
専門学校・大学生
大学院・研究生
主婦
家事手伝い
無職
その他
居住地域
必須
横浜市内
神奈川県内
東京都内
東京都下
千葉県
埼玉県
その他
体調分類
必須
1.頭痛•肩こり•頚部痛•背部痛
2.睡眠障害•自律神経失調症・うつ
3.腰痛•椎間板ヘルニア•座骨神経痛
4.四十肩(五十肩)•膝関節痛•神経痛
5.生理痛•生理不順•不妊症
6.むち打ち後遺症
7.疲労感•リフレッシュ•リラックス
8.上記に当てはまらない病気•症状
最もつらい分類を選択ください。
半年以内の施術経験
必須
1)施術の種類
半年以内の施術経験はない
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カイロプラクティック(治療系)
カイロプラクティック(慰安系)
頭蓋骨調整
整体(治療系)
整体もみほぐし(慰安系)
鍼灸院
接骨院(電気・光線等保険治療)
指圧マッサージ(治療院)
指圧マッサージ(サウナ・温泉施設等)
クイックマッサージ
ロルフィング
その他のボディーワーク
2)最後の施術
なし
1週間以内
1ヶ月以内
2ヶ月以内
3ヶ月以内
4ヶ月以内
5ヶ月以内
6ヶ月以内
6ヶ月以上前
3)中断の理由
特に理由なく足が遠のいた
効果が感じられなかった
初めから続ける気はなかった
求めるスタイルと違った
試しに受けたかった
相性が合わなかった
上記以外の理由で
WEBフォームの利用目的
必須
1.体調の相談
2.予約の申し込み
ご相談内容
必須
*つらい症状・つらい動作・体調・いつ頃から等、詳細に記入して頂けるほど回答しやすくなります。
病歴/事故歴
必須
病名(診断名)を持っている
現在通院中である
大病の手術経験がある
交通事故(追突等)経験あり
転倒、強度の打撲あり
骨折、ヒビ等の経験あり
強度のねん挫の経験あり
なし
診断名
必須
診断名、病名のない方は「なし」と記入してください。
処方薬
必須
抗鬱剤
精神安定剤
睡眠導入剤
血圧降下剤
抗がん剤
痛み止め
胃腸薬
点眼薬
なし
生活環境について
必須
デスクワーク主体
PCスマホの使用が長い
一日中立ち仕事
歩行移動が多い
自動車移動が多い
中腰の姿勢が多い
肉体的作業が多い
首の骨を鳴らす癖あり
運動不足(苦手)である
枕・寝具が合わない
睡眠に不満がある
残業で帰りが遅い
休日が少ない
ゆっくりする時間ない
※複数選択可
メンタル&感情面
必須
いつも穏やか
イライラしやすい
おっとりしている
せっかちで負けず嫌い
引っ込み思案
やや攻撃的な性格
人の話をよく聞ける
自分の話しがしたい
何事も几帳面
細かいのが苦手
自分に自信が持てない
我慢するのが苦手
思い通りでないと憤慨
細かな事が気になる
※複数選択可
*このWEBフォームから予約を希望の場合は下記
「このフォームから予約を希望する」
から希望を選択してください。指定されたメールアドレスへ予約可能日をお知らせいたします。
このフォームから予約を希望する
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空きがあれば何時でも
平日で空きがあれば何時でも
土曜で空きがあれば何時でも
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完全予約制:新規お申し込みは1日お一人までとなります。尚、予約状況により一時的に新規受付を中断する場合があります。
当サイトについて
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TOPページと料金を中心に見た程度
数ページを少しだけ目を通した程度
全体的に軽く目を通した程度
それぞれのページをくまなく目を通した
頭蓋療法のページを中心によく読んだ
治療を受けるつもりで真剣に読んだ
お問合せの日数
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見てすぐに問い合わせた
1〜2日くらい検討した
3日以上良く考えた
何日何週も慎重に考えた
検索キーワード
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例)[横浜駅+整体][姿勢+横浜][横浜+自律神経]など
ご相談内容によっては、緊急性や適応外であるなど専門的処置を最優先すべきと判断した場合はお断りさせていただく場合があります。何卒ご了承ください。
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