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初回限定整体お申込みフォーム

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【施術に際し】
施術後の好転反応として、一時的なだるさや痛みの増強、体調不良、体温の上昇などが約20％の方に起こる可能性があります。
【キャンセルポリシー】
お約束の2時間前より100％のキャンセル料がかかります。
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第一希望となるべく離れた日程でお願いします。
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【あり】の場合
いつ頃、どこの病気やケガ、手術だったか
家族歴必須
家系の病歴についてお知らせください。

【あり】の場合
分かる範囲で結構です。
体の基礎情報
身長、体重、血圧、平熱など分かる範囲でお答えください。
身長  センチ  体重  キロ  
最高  mmHg  最低  mmHg  
平熱  ℃  
お悩みについて必須
来院のきっかけに当てはまるものを選んでください（複数選択可）

治療歴や検査歴の有無必須
今回のお悩みで受けたことのある治療をお知らせください（複数選択可）

ここからは生活習慣やストレスについてお伺いします。
運動習慣の有無必須
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嗜好品について必須
当てはまるものをお選びください（複数選択可）
薬やサプリメントについて必須
服用中の薬やサプリメントはありますか？

【あり】の場合
どんなサプリや薬ですか？
あと少しです！
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ご自身の心の状態で当てはまるものをお選びください。（複数選択可）

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生理・出産について（※女性限定）
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閉経される前のことをご回答ください。

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