入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ご予約フォーム&事前情報
第一希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
第二希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
時
お名前
必須
ふりがな
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
歳
メールアドレス
必須
電話番号
必須
-
-
今回のご来院のきっかけは?
必須
今回相談したいことはどれですか?
首や肩こり・痛み
頭痛
自律神経の乱れ
生理や妊娠の悩み
睡眠の悩み
冷え性
眼精疲労
胃腸の不調
身体のゆがみ
ストレス
心の悩み
美容
健康維持・増進(メンテナンス)
その他
普段から気になっている事柄があればお答えください
必須
複数回答可
首や肩こり・痛み
頭痛
自律神経の乱れ
生理や妊娠の悩み
睡眠の悩み
冷え性
眼精疲労
胃腸の不調
身体のゆがみ
ストレス
心の悩み
美容
健康維持・増進(メンテナンス)
その他
治療歴や検査歴の有無
必須
今回のお悩みで受けたことのある治療をお知らせください(複数選択可)
病院
整骨院・鍼灸院
その他民間療法
何もしていない
それ以外
ここからは生活習慣やストレスについてお伺いします。
運動習慣の有無
必須
もっとも近いものにをお選びください。
全く運動していない
時々運動する
運動習慣がある
睡眠
必須
睡眠状況で当てはまるものをお選びください。(複数選択可)
寝つきが悪い
途中で目が覚める
目覚ましが鳴る前に目覚めてしまう
寝ても疲れが取れない
眠りが浅い
眠りすぎる
時間が足りない
どれも当てはまらない
嗜好品について
必須
当てはまるものをお選びください(複数選択可)
お酒
タバコ
甘いもの
コーヒー
栄養ドリンク
その他
どれも当てはまらない
薬やサプリメントについて
必須
服用中の薬やサプリメントはありますか?
【あり】の場合
どんなサプリや薬ですか?
あり
なし
あと少しです!
心・精神面について
必須
ご自身の心の状態で当てはまるものをお選びください。(複数選択可)
特に当てはまらない
仕事のストレス
環境のストレス
イライラしやすい
不安や恐怖
悲しい
疲れている
落ちこんでいる
その他
休日の過ごし方
必須
当てはまるものをお選びください。(複数選択可)
趣味
スポーツ
自宅で過ごす
寝ている
外出
どれも当てはまらない
生理・出産について(※女性限定)
女性はご回答をお願いいたします。(複数可)
閉経される前のことをご回答ください。
生理痛が重い(重かった)
生理前が辛い(辛かった)
生理が止まったことがある
帝王切開の経験
更年期の悩み
当院を知ったきっかけ
必須
当てはまるものをお選びください。(複数可)
ホームページ
エキテン
しんきゅうコンパス
SNS
チラシ
ご紹介
その他
当院のどこに魅力を感じましたか
必須
施術の方針・内容
立地
空間
営業日・時間
施術者
施術メニュー
ブログ
お客様の声
Googleの口コミ
その他
当てはまるものにチェックをお願いします(複数可)
メッセージ
ご紹介の場合は紹介者のお名前をこちらにお願いします。他に何かお伝えしたいことがあればこちらにお知らせください。
最後までご回答ありがとうございました。
予約についてこちらからの返信をお待ちください。
※2~3日経過しても返信がない場合はお手数ですがhachigasaki.plus.e@gmail.comご連絡くださいませ。
内容確認画面へ