入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ペンギンモバイルのお申し込みフォーム
1 プランとオプション
2 注意事項
3 決済情報
4 お客様情報入力
5 内容確認
6 完了
あなたは20歳以上ですか?
必須
はい。
ご登録されるのは契約者様本人ですか?
必須
はい。
プランとオプションを選択
SIMカードタイプ
必須
NTTドコモ回線
SIM種別
必須
音声通話SIM
SMS機能付きデータSIM
データSIM
モバイルルーター
音声通話の料金プランを選択する
必須
3.6GB/¥1,600
6GB/¥1,980
12GB/¥2,980
36GB/¥4,860
*音声SIMの最低利用期間は12ヶ月です。
*ご利用開始月から12ヶ月以内にご解約された場合は 、解約事務手数料6000円(税抜き)のお支払いが必要です。
SMS機能付きデータSIMの料金プランを選択する
必須
3.6GB/¥1,050
6GB/¥1,630
12GB/¥2,630
36GB/¥4,510
*音声SIMの最低利用期間は12ヶ月です。
*ご利用開始月から12ヶ月以内にご解約された場合は 、解約事務手数料6000円(税抜き)のお支払いが必要です。
データSIMの料金プランを選択する
必須
3.6GB/¥900
6GB/¥1,480
12GB/¥2,480
36GB/¥4,360
*音声SIMの最低利用期間は12ヶ月です。
*ご利用開始月から12ヶ月以内にご解約された場合は 、解約事務手数料6000円(税抜き)のお支払いが必要です。
モバイルルーターの料金プランを選択する
必須
36GB/¥3480
【解約金】 16,000円(税抜)※2年契約で自動更新なし
【月額料金】 3,480円(税抜)
【申込種別】 新規契約のみ ※MNPポートイン(転入)、ポートアウト(転出)はできません
【通信量】 60GB
【通信制限】 毎月1日に通信量はリセットされます。1日に8GB以上利用すると500Kbpsまで速度が低下します。60GBを超えた場合は、128Kbpsまで速度が低下します。
【通信量追加】 GB追加は対応しておりません。
オプション選択
必須
15分 かけ放題/¥1,250
有料明細発行/¥300
留守電/¥300
キャッチホン/¥300
オプションは付けない
*15分かけ放題をご利用になる場合、発信する番号の頭に0063をつける必要があります。
*専用無料アプリがございます。
*15分かけ放題をご利用にならない場合、通常料金30秒につき20円が通話料として別途発生致します。
SMS+データ オプション選択
必須
有料明細発行/¥300
オプションは付けない
音声通話SIMのお申し込み区分
必須
ペンギンモバイルで新しい電話番号を発番する(新規)
他社で利用していた番号を継続して利用する(MNP)
※MNP(乗り換え)の注意事項※
◆回線切り替え日の設定は出来かねます。
◆予約番号の有効期限は「11日以上」残っている必要があります。
初期(登録)費用
必須
開通作業料/¥3,000(税別) SIM発行料/¥394(税別)
初期(登録)費用として、上記の費用をお客様にお支払い頂きます。
オプション費用も登録月に必要となります。
ご同意いただける方は、チェックをつけて下さい。
登録月基本料無料
必須
登録月の基本料金プランが無料になります。
登録月基本プラン無料に申し込む
お申し込み日について
必須
お申し込みの本契約Webお手続きは、月末(25日以降)の場合、翌月1日に処理をいたします。
希望する
希望しない
「希望しない」場合、お申し込み日にて処理いたします。
注意事項のご確認
・ご利用にあたっての注意事項(
https://www.jlba.club/agreement/important.html
)をご同意頂ける方のみお申し込み下さい。
・一般社団法人日本自由化事業協会(本社)の代理店:ベンギンカナコのサイトより、本社が提供するペンギンモバイルの格安SIMへお申し込みすることに同意します。
・当フォーム送信後、お申し込みの取り消しはできません。
・本人確認書類をアップロード、MNP予約番号情報を本社へお知らせします。
・当代理店にてお申し込み内容確認後、代行してお申し込みした後、ご登録したメールアドレスへメールが届きます。
・SIMカードの発行には本人確認書類の提出が必要です。
・商品送付先住所には本人確認書類の住所をご入力ください。
・SIMの到着は、お手続き完了後10日〜14日前後となります。
お申し込み後の流れ
https://www.penguin-mobile.com/after-application
確認事項
必須
・データ規約:
https://www.jlba.club/agreement/data.html
・通話規約:
https://www.jlba.club/agreement/call.html
・15分/30分かけ放題規約:
https://www.jlba.club/agreement/unlimited.html
・重要事項説明:
https://www.jlba.club/agreement/important.html
----------------------
私は上記内容を確認し、同意します。
クレジットカード情報を入力して下さい。
ウェブ申し込みでは、初期費用・毎月の基本料金・その他ご利用分について、ご契約者本人名義のクレジットカード、デビットカードからのお引き落としによりお支払いいただけます。
◼️ご本人名義の以下のクレジットカードをご利用いただけます。
VISA / Master
◼️次の項目が見えるように、クレジットカード表面の画像をアップロードして下さい。
・カード種別(Visa・Master Card) 【必須】
・クレジット番号 【必須】
・クレジット有効期限 【必須】 月 / 年 クレジットカード記載の有効期限
・カード名義
※当お申し込み以外で使用することはございません。
クレジットカード 種別
必須
※Visa・Master Card付きのデビットカードもご利用になれます。
VISA
Mastercard
デビットカードでご利用の場合、初期費用分の残高を銀行口座に入れておいて下さい。
クレジットカード番号
必須
クレジットカード番号16桁を入力して下さい。
CVV番号
必須
カード裏面の署名欄右上の3桁の数字
クレジット有効期限
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月 西暦
年
クレジット有効期限
月 / 年
クレジットカード記載の有効期限
カード名義
必須
例)TARO YAMAMOTO 【必須】
クレジットカードに記載のお名前
※半角ローマ字で入力してください。
姓
名
添付ファイル
必須
2Mバイトまで
【表面】クレジットカードの表面の画像添付をお願い致します。
※全体が見えるよう撮影してください。
※添付画像は原本の写真・お申し込み者ご本人様のカード画像をご提出ください。
(「コピー」「スクリーンショット」「クレジットカードが映っている画面の写真」等は受付できません。)
決済確認メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
お申し込み者様情報を入力して下さい。
お名前
必須
姓
名
例)山田 太郎
フリガナ
必須
姓
名
仮)ヤマダ タロウ
性別を選択
必須
男性
女性
ご生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
日中連絡先電話番号
必須
-
-
携帯電話番号
-
-
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご質問、ご不明点があれば入力して下さい。
次へ ❯❯
このフォームは
Formzu
で作成しました。