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住宅の修繕に関する相談
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戸建て住宅、集合住宅の別
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戸建て住宅
集合住宅
住宅の構造
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木造
鉄骨造
鉄筋コンクリート造
建物規模
㎡
建物階数
必須
1階
2階
その他
建物階数（その他：自由記載欄）
必須
罹災証明の損壊割合（％）
％
破損箇所
（部位ごとに該当するものは全てチェックしてください）
屋根
瓦
金属板
その他
わからない
屋根（その他：自由記載欄）
外壁
既製品
モルタル
その他
わからない
外壁（その他：自由記載欄）
内装
壁紙
塗り壁
板張り
その他
わからない
内装（その他：自由記載欄）
電気設備
照明
電源（冷蔵庫等）
その他
電気設備（その他：自由記載欄）
給排水設備
トイレ
浴室
台所
その他
給排水設備（その他：自由記載欄）
相談内容
業者紹介希望
見積希望
その他
相談内容（その他：自由記載欄）
主な被害状況写真
6Mバイトまで
修理業者用の駐車スペースの有無
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有り
無し
その他（自由記載欄）
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