家族相談希望

※こちらはご家族向けのフォームです。
ご本人は対象外となりますので、ご本人の方はSUGUとま相談(https://sessyokusyougai.net）よりご連絡ください。

※文字化け防止のため、半角カナ･特殊文字・異字体・旧字体は使用しないでください｡

ここでは、
相談者：家族相談を受けたい両親または配偶者
当事者：過食症の本人　とします。

【相談者について】

相談者ペンネーム必須

当事者との続柄必須

性別必須

女性

男性

居住地必須

都道府県
市区町村
「海外」を選択した人は「市区町村」に国名を記入してください。

第一メールアドレス必須

確認用
ここに入力したメールアドレスに返信します。
現在返信エラーが続出しています。正確に入力してください。
※無料で利用者の多い（Gmail,Yahoo!メール）または
有料のメールアドレス（docomo,au,softbankなど）を入力してください。
上記以外のメールアドレスは届かないことがあるので受付できない場合が多いです。

第二メールアドレス

上記のアドレスがエラーの場合、こちらに送ります。
より確実な返信を希望する方はなるべく記入してください。

過去にセンターの相談を受けたことがありますか？必須

ない場合は「いいえ」
ある場合は【相談を受けた日付けと回数、担当スタッフ名】をわかる範囲で記入してください。

例
・2015年3月、5回、コトリさん
・よく覚えていません。

【当事者について】
※知っている範囲内で詳しくご記入いただくか、当事者に聞きながら、もしくは当事者に直接ご記入いただくようお願いします。入力必須項目で不明なものがある場合は「不明」等と入力してください。

当事者の性別必須

女性

男性

居住地必須

都道府県
市区町村
「海外」を選択した人は「市区町村」に国名を記入してください。

過去にセンターの相談を受けたことがありますか？必須

同居している人必須

例
・父、母、兄
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし

妊娠について必須

妊娠していない

妊娠中

「妊娠中」の方は【妊娠週数】を記入してください。
週

症状の種類（複数選択可）必須

※拒食について
食事制限のみで低体重を維持している場合は「制限型」、過食や嘔吐等も伴う場合は「排出型」。「排出型」を選択した人は該当する他の症状も必ず選択してください。

症状の詳細必須

現在の症状、これまでの経過等、わかる範囲で詳しく書いてください。

周囲に対する告知状況必須

例
・周りに隠して話そうとしない。
・症状について触れると怒ったり取り乱したりする。
・助けてほしいと話している。

病気の認識度必須

例
・病気だと認識していない。
・「自分で治せる」と話している。
・深刻さを認識しているものの治すことには消極的。
・治すことに意欲的。

現在公的支援を受けていますか？（複数選択可）必須

パニック発作や過呼吸を起こしたことがありますか？必須

ない場合は「いいえ」
ある場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例
・５日前、過呼吸でその場でしゃがみこんだ。３０分ほどしたら落ち着いた。
・１年程前、パニックから過呼吸になり救急車で運ばれた。

今まで病院で摂食障害以外のこころの病気の診断を受けたことがありますか？必須

ない場合は「いいえ」
ある場合は【診断を受けた時期と病名】を記入

例
・１年前、統合失調症。
・２ヶ月前、うつ病。

自傷行為（リストカット・薬物の過剰摂取など）をしたことがありますか？必須

ない場合は「いいえ」
ある場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例
・３日前、睡眠薬20錠。
・半年前、リストカット。

過去に何かしら意識がなくなったり、倒れてしまったことがありますか？必須

ない場合は「いいえ」
ある場合は【一番最近の時期とその程度】を記入

例
・半年前、てんかん発作でその場に倒れた。
・２ヶ月前、貧血で電車内で倒れ救急車で運ばれた。

過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配を掛けたことがありますか？必須

ない場合は「いいえ」

※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは「いいえ」

ある場合は【一番最近の時期とその方法】を記入

今現在、具体的に自殺を考えていますか？必須

ない場合は「いいえ」

※時期や方法は考えていない場合は「いいえ」

考えている場合は【時期とその方法】を記入

治療体験（複数選択可）必須

現在通院中の病気、症状（なるべく詳しく書いてください）必須

例
・半年前に精神科で統合失調症と診断され、毎週通っている。
・１年前に鬱になってからずっと週２回精神科でカウンセリングを受けている。
・３年前から摂食障害専門の〇△病院に月１回通院中。
・今月から生理不順で婦人科に行き始めた。
・感染する恐れのある病気にかかっている。
・なし。

◎該当する場合、通院先（内科、精神科、心療内科、クリニックなど）や診断名、通院期間・頻度などを書いてください。

備考・その他

自由にお書きください。

※送信後は迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。

過食のみ	過食嘔吐
下剤常用	チューイング(噛み吐き)
普通食嘔吐	食べ方がおかしい
拒食(制限型)	拒食(排出型)
その他

障害年金	自立支援
精神障害者保健福祉手帳	生活保護
その他	受けていない

入院(閉鎖病棟)	入院(開放病棟)
精神科	心療内科
催眠療法	カウンセリング
自助グループ	その他
治療経験なし