家族無料サポート希望

※こちらはご家族向けのフォームです。
当事者は対象外となりますので、当事者の方はパーフェクトプログラム(https://sessyokusyougai.net）より連絡してください。

※文字化け防止のため、半角カナ･特殊文字・異字体・旧字体は使用しないでください｡

ここでは、
参加者：家族サポートを受けたい両親または配偶者
当事者：摂食症の本人　とします。

【参加者について】

ペンネーム必須

参加中はペンネームを使います。

名前必須

姓

名

例：鈴木　花子

名前（ふりがな）必須

せい

めい

第一メールアドレス必須

確認用
ここに入力したメールアドレスに返信します。
現在返信エラーが続出しています。正確に入力してください。
※無料で利用者の多い（Gmail,Yahoo!メール）または
有料のメールアドレス（docomo,au,softbankなど）を入力してください。
上記以外のメールアドレスは届かないことがあるので受付できない場合が多いです。

第二メールアドレス

上記のアドレスがエラーの場合、こちらに送ります。
より確実な返信を希望する方はなるべく入力してください。

当事者との続柄必須

性別必須

女性

男性

生年月日必須

西暦年月日

住所必須

都道府県　
海外の人は「海外」を選択してください。
市区町村　
海外の人は国名を入力してください。
町名番地等最後まで入力してください
海外の人は国名以下の住所を入力してください。
建物名、部屋番号　　

携帯番号必須

- -

今回の申込みは何回目ですか？必須

初めて

２回目以上

2回目以上の場合は【申込み回数、最後に受けた日付、担当スタッフ名】を入力してください。
わからない場合は「不明」。

※相談センター時に参加経験のある方は、合わせた回数を入力してください。

例
・2回目、2024年12月1日、サフランさん

センターを何で知りましたか？必須

複数ある人は一番印象に残ったものを選択してください。

広告以外の投稿や検索

紹介

検索で使用したキーワードや質問内容必須

さしつかえない範囲でかまいません。
ない場合は「なし」

複数ある場合はすべて入力してください。
例)過食止め方

【当事者について】
※知っている範囲内で詳しく入力いただくか、当事者に聞きながら、もしくは当事者に直接入力いただくようお願いします。入力必須項目で不明なものがある場合は「不明」等と入力してください。

当事者の性別必須

女性

男性

居住地必須

都道府県
市区町村
「海外」を選択した人は「市区町村」に国名を入力してください。

過去にセンターに参加したことがありますか？必須

ない場合は「いいえ」
ある場合は【参加した日付けと回数、担当スタッフ名】をわかる範囲で入力してください。

例
・2015年3月、5回、コトリさん
・よく覚えていません。

同居している人必須

例
・父、母、兄
・夫、長男(5歳)、長女(6カ月)
・一人暮らし

体重必須

kg
痩せたい人や体型が気になる人で効果的なサポートを受けたい人は必ず入力してください。

職種、学部など必須

例
・経営学部２年生
・看護師(内科)
・銀行員
・経理事務
・フリーターで飲食店アルバイト
・専業主婦
・今は無職だが○月から働く予定

妊娠について必須

妊娠していない

妊娠中

「妊娠中」の方は【妊娠週数】を
入力
してください。
週

症状の種類（複数選択可）必須

※拒食について
食事制限のみで低体重を維持している場合は「制限型」、過食や嘔吐等も伴う場合は「排出型」。「排出型」を選択した人は該当する他の症状も必ず選択してください。

症状の詳細必須

現在の症状、これまでの経過等、わかる範囲で詳しく入力してください。

周囲に対する告知状況必須

例
・周りに隠して話そうとしない。
・症状について触れると怒ったり取り乱したりする。
・助けてほしいと話している。

病気の認識度必須

例
・病気だと認識していない。
・「自分で治せる」と話している。
・深刻さを認識しているものの治すことには消極的。
・治すことに意欲的。

治療体験（複数選択可）

現在通院中の病気、症状（なるべく詳しく書いてください）

例
・半年前に精神科で統合失調症と診断され、毎週通っている。
・１年前に鬱になってからずっと週２回精神科でカウンセリングを受けている。
・３年前から摂食障害専門の〇△病院に月１回通院中。
・今月から生理不順で婦人科に行き始めた。
・感染する恐れのある病気にかかっている。
・なし。　

※該当する場合、通院先（内科、精神科、心療内科、クリニックなど）や診断名、通院期間・頻度などを書いてください。

現在公的支援を受けていますか？（複数選択可）

過去に「自殺」を目的とした行動を実際にしたことがあり、救急車で運ばれたり、周囲の人に心配をかけたことがありますか？必須

ない場合は「いいえ」

※自傷ではなく、実際に死のうとした場合のみ
包丁を手首に当てるだけ等、できないとわかっていながらするのは「いいえ」

ある場合は【一番最近の時期とその方法】を入力

今現在、具体的に自殺を考えていますか？必須

ない場合は「いいえ」

※時期や方法は考えていない場合は「いいえ」

考えている場合は【時期とその方法】を入力

備考・その他

自由に入力してください。

※送信後は迷惑メールフォルダを含め、第一メールアドレスに自動返信メールが届いているか確認をお願いします。

過食のみ	過食嘔吐
下剤常用	チューイング(噛み吐き)
普通食嘔吐	食べ方がおかしい
拒食(制限型)	拒食(排出型)
その他

入院(閉鎖病棟)	入院(開放病棟)
精神科	心療内科
催眠療法	カウンセリング
自助グループ	その他
治療経験なし

障害年金	自立支援	精神障害者保健福祉手帳
生活保護	その他	受けていない