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第46回草津夏期国際音楽アカデミー 長期聴講クラス申込フォーム

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また、後に提出物(写真データ)の添付欄がございますので、あらかじめご準備のうえ、ご入力ください。
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名 
フリガナ
セイ 
メイ 

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氏名ローマ字
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※受講証等に記載します。
 "Hanako Kusatsu"のように、最初の英字のみ大文字にしてください。
性別
生年月日
西暦  年  月  日 
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年齢
 歳  
※半角数字
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市区町村
町名番地等
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※現地にてご使用予定の電話番号をご記入ください。
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メールアドレス

(確認用)
※info@kusa2.jpを受信可能に設定してください。
※現地でご使用予定のメールアドレスをご入力ください。
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音楽歴・学歴/現在の職業・学校

※最大180文字
※現在在籍されている学校名及び団体等または最終学歴を必ずご記入ください。

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※6メガバイトまで
※「写真_Hanako Kusatsu」のように名前を変更してください。
マスタークラス受講生の保護者として受講予定
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フリガナ
姓 
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住所
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町名番地等