入力内容保存/読込

看護師受験対策講座お申し込みフォーム

1 必要事項の入力
2 内容確認
3 送信
受講申込者のお名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
生年月日必須
  年  月  日 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
自宅または事業所の電話番号
 -  - 
携帯電話(連絡が取れる電話番号)必須
 -  - 
メールアドレス必須
通学コース と オンラインコースの選択必須
希望コースまたは課程、セミナーの選択必須
受講希望のコースまたは課程、セミナーをお選びください。
直前対策課程を1~5回で受講希望を選択された方はこの項目の下にあるにも回答してください。


※【通学】通学総合コース(全16回)にはスタートアップセミナーは含まれておりません。
参加を希望する回の選択(通学)
直前対策課程(1~5回で受講希望)を選択された方は受講回をこの項目に回答してください。
通信課程 在籍・修了確認必須
当校の看護師科通信課程に在籍している方や修了している方は下記のいずれかにチェックを入れてください。該当しない方は「該当しない」にチェックを入れてください。
お支払い方法必須
原則、一括(振込み)でお願いしております。

分割の場合、銀行口座からの引き落としとなるため、校舎へお越しいただき、口座登録をする必要があります。詳しいお手続きについては、事務局までお尋ねください。
ご要望・ご質問等がございましたらご記入ください。
「複数の校舎や曜日を併用して受講したい」「特定の回のみ他校舎で受講したい」「特定の回だけオンラインで受講したい・通学で受講したい」などのご希望がございましたら、こちらにご入力ください。