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不妊整体CAフォーム
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深夜勤務はございますか？
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ある
ない
何人目のお子様になりますか？
１人目
２人目
３人目以上
現在不妊クリニックへの通院は
通院中
お休み中
行ってない
以下項目は不妊専門クリニック様に行かれている方のみご記入下さい
クリニックでの現在のステージ
クリニックには行っていない。
タイミング療法
人工授精
体外受精
顕微授精
その他
総合的にクリニックの先生からはどの様な原因ではないかと伝えられていますか？
次の体外受精/顕微受精の日程は決まっていますか？（該当者のみ）
決まっていない。
決まっている。１ヶ月以内。
決まっている。１ヶ月以上先。
奥様お身体不調個所
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肩こり
腰痛
背部痛
頭痛
股関節痛
不眠
冷え性
高/低血圧
肥満
便秘/下痢
精神不安定
疲労
ない
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