【トラウマセラピーを成功させるための力を身につける〜トラウマ心理教育、安定化技法の応用とブリーフセラピーによる関係づくり〜】お申込みフォーム

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一般社団法人国際心理支援協会主催
12/26(土)-27(日)【トラウマセラピーを成功させるための力を身につける〜トラウマ心理教育、安定化技法の応用とブリーフセラピーによる関係づくり〜】
のお申込みフォームです。

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参加種別
受講料
席数
小計
東京現地参加+アーカイブ視聴
0円
空席あり
zoom参加+アーカイブ視聴
0円
@
[合計]
1日東京現地参加、1日Zoom参加をしたい場合、

・上記の項目では「東京現地参加+アーカイブ視聴」を選択
・現地参加をしたい日を以下に記入

してください。
前回(2026年7月開催)のトラウマ講座への参加・申込の有無について、ご回答ください。必須
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メイ 
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