入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
音叉セラピーオンラインセッションお申込みフォーム
音叉セラピーに興味を持ってくださり、ありがとうございます。
下記のフォームに必要事項をご入力の上、送信ください。
48時間以内にご返答いたします。
48時間を過ぎても返信がなく、迷惑メールボックスにも見当たらない場合は、恐れ入りますが、info@awo-universe-coaching.comまでご連絡頂けますようお願い申し上げます。
【開始時間】
平日:9:00〜15:30/20:00〜23:00
土日祝:10:30~22:30
(眠りが浅い方は、就寝前の時間帯がおすすめです)
【セッション時間】約80分
【方法】Zoom(音声のみ)
ご注意事項等
特定商取引法に基づく表記
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
第1希望日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
第2希望日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
第3希望日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
10
20
30
40
50
分
回数
必須
単発 16,500円
3回セット 44,000円
お支払い方法
必須
銀行振込(手数料はご負担ください)
ペイパル
該当しないかご確認下さい
☐ 医療用ペースメーカーを使用している
☐ 身体に金属(ボルト・インプラント等)が入っている
☐ 妊娠初期、または医師の管理下で治療中である
※該当される方がセッションを受けた場合、いかなる体調の変化についても当方では責任を負いかねます。安全のため、必ずご確認のうえご判断ください。
必須
いずれにも該当しません(※該当する場合、セッションはお受けできません)
備考欄
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。