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令和８年度秋田県専門コース別研修【意思決定支援】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込フォーム（秋田県障害者社会参加推進センター）

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
申込受付期間：４月２１日（火）～４月３０日（木）１７時締切

受講希望者の所属先事業所について教えてください。
法人名
（福）・（株）・（NPO）等から入力必須
事業所名（受講希望者別に）必須
所属先事業所住所（秋田県内の事業所限定）必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

秋田県内の指定障害福祉サービス事業者を対象としております。
所属先事業所電話番号必須
 -  - 
メールアドレス(半角)
（受講決定通知等の連絡用）必須

確認用
研修に係る諸連絡に使用します
所属先事業所の本研修担当者必須
受講希望者の情報を入力してください。
研修日は６月９日（火）です。
お名前（漢字）必須
　姓 
　名 
ふりがな必須
せい 
めい 
受講者の職種、職名必須
生年月日必須
  年  月  日 
性別必須
受講希望者の電話番号（研修当日連絡がつく番号）必須
 -  - 
業務内容
いつから
  年  月  日 
実務従事期間計
 年  ヵ月 
本研修前日までの年月数を入力してください
修了証書、その他について
交付を希望する修了証書について
（いずれかにチェックを入れてください。）必須
その他
連絡事項などあればお書きください。
　申込フォームにて仮受付とし、書類の提出（郵送）にて受理とします。受講に係る提出書類（様式１号　受講要件証明書）は、５月１日（金）までに以下の送付先まで郵送してください。
　

　送付先

　〒０１０－０９２２

　秋田市旭北栄町１番５号

　（秋田県身体障害者福祉協会内）

　秋田県障害者社会参加推進センター

　研修担当　宛