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日本医師会認定産業医制度産業医学研修会
現地受講事前申込みフォーム

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申し込み確認後に事務局よりメールをお送りします。メール記載内容に従って手続きを行ってください。なお定員（80名）に達した場合には受講をお断りする場合がありますのでご了承ください。
学会の事前参加登録および参加費の納入はお済みでしょうか必須

お済みでない方は、事前参加登録と参加費（2500円）の納入後にお申し込みください
事前参加登録案内ページ：https://sanei66-ube.com/?page_id=1445
参加者氏名必須
参加者氏名（フリガナ）必須
勤務先・所属必須

例：山口大学大学院医学系研究科公衆衛生学・予防医学
※連絡先が自宅の場合は「自宅」とご記入ください。
郵便番号必須

例：755-8505
住所必須

例：山口県宇部市南小串１−１−１
メールアドレス必須

確認用
例：sanei66@yamaguchi-u.ac.jp
電話番号必須

例：0836-22-2231
受講日をチェックしてください（複数選択可）必須

１単位でも受講する日にチェックしてください。

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