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スマホなおし補償　お見舞金請求フォーム

株式会社NEW LIFE MOBILE　行
【同意事項】
下記の通り、重要確認事項に基づいた事故状況の報告をするとともに見舞金を請求します。下記記載事項に相違なく、万一事実と異なることが判明した場合には、見舞金が支払われないことや、すでに受け取った見舞金の返還を求められることがあることも了承いたします。
また、見舞金は下記の振込口座へお支払いください。振込先口座への振込をもって支払いがなされたものと認めます。
なお、本件について、貴社が必要とする場合には、関係者へ照会することに同意します。
重要確認事項必須
請求日必須
西暦  年  月  日 
自動課金番号必須

※ご加入時に送付されるメールに記載されています
請求者情報
●保険金の請求は被保険者様のみ可能となります。必ず被保険者様ご本人が、ご記入いただきますようお願いいたします。
契約者名必須
姓 
名 
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日必須
西暦  年  月  日 
電話番号必須
 -  - 
事故（故障）端末について
【IMEI/シリアルNo.確認方法】
　iOS（iPhone・iPad）
　　･･･設定→一般→情報
　Android
　　･･･アプリ一覧→設定→端末情報→
　　機器の状態
※機種によって若干違う場合があります。
機種分類必須
メーカー名必須
機種名必須
電話番号必須
 -  - 
IMEI必須
シリアルNo.
新端末情報
修理での交換対応や、修理不能で機種変更(買い替え)等により端末が変わった場合は必ずご記入ください。
IMEI
シリアルNo.
事故内容及び状況
事故の状況に関して、必ず全項目をご記入ください。
（空欄は不備となりますので、漏れなくご記入ください）
事故の内容必須
事故日（事故に気づいた日）必須
西暦  年  月  日  時  分 
※日付、時間まで必ずご記入ください。
※事故日が定かでない場合は、症状に気づいた日をご記入ください。
事故発生場所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

●事故発生場所の住所が分かる場合は、住所も記入してください。
誰によって必須

●被保険者様以外の方が事故を起こされた
　場合は、続柄、年齢も記入してください。
事故状況必須

●どのような状況で事故が発生したのか、
　必ず詳細を記入してください。
損害状況必須
お見舞金振込先口座情報
●弊社よりお見舞金をお支払いさせて頂きます。
ゆうちょ銀行以外の金融機関もしくはゆうちょ銀行いずれかの口座情報をご記入ください。
口座名義人必須
姓 
名 

●被保険者様とは異なる方へのお支払いの場合は、家族証明書類を合わせてご提出ください。
ゆうちょ銀行以外の金融機関名
営業所名
金融機関コード
支店コード
預金種目
口座番号
ゆうちょ銀行の場合は下記にご記入ください。
通帳記号
通帳番号
請求内容
●事故内容に応じて A または B に、実際にお支払いされた金額をご記入ください。
A,修理可能であった場合（一部損）修理費用
 円（税込）  
※修理に出して本体交換した場合はこちらになります。
※他保証サービス加入の場合は、他保証サービス適応後の実費分となります。
B,修理不能の判断により再購入（全損）再購入費
 円（税込）  
※修理対応による本体交換は含みません。
※対象機器区分以外の機器を再購入した場合は、対象外となります。
※万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知おきください。
画像アップロード
損害状況がわかる写真（前面）必須
10Mバイトまで
破損、故障等の損害状況が分かる写真をアップロードしてください。
損害状況がわかる写真（背面）必須
10Mバイトまで
破損、故障等の損害状況が分かる写真をアップロードしてください。
メーカーや修理店が発行するレポート必須
10Mバイトまで 複数ファイルを送るには
修理内容（修理店名、修理日、損害状況や修理した箇所等の記載があるもの）または、修理不能だった事が証明できるものをアップロードしてください。
修理費用領収書
10Mバイトまで 複数ファイルを送るには
●修理レポートと別の場合は必ずアップロードしてください。
日付・発行店がわかるものをアップロードしてください。（修理代金をお支払いいただいたことの証明となります。
日月火水木金土
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日月火水木金土
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日月火水木金土
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