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体の不調カウンセリングの受付フォーム

このフォームはカウンセリングおよび気質リーディングのお申し込みフォームです。
※コーチングとリーディングをセットでお申し込みしたい方は別フォームです。
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※未成年の方は、保護者の同意書が必要です。
該当の方にはお申し込み後に同意書を送付・同意書の返信後に本申込となります。
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携帯やicloudのメールアドレスは、メールが届かない可能性があるため、
gmailまたはyahooメールにてご登録をお願いします。

確認用
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ご希望のサービス種類
※価格は税込必須
選択サービスにより、以降の入力フォームが変化します
対面セッションオプション
※価格は税込
対面セッションを希望する方は選択してください。

愛知県のJR刈谷駅から徒歩圏内の喫茶店にて実施。
ご自身の飲食代は、本料金とは別に飲食店へご支払いください。
お支払い方法必須
当サービスを知るきっかけとなった媒体必須
最初のきっかけを教えてください
紹介者、媒体
薬や対処療法の有無必須
お悩みの病気や症状に対して、抑える、または回復させる薬の服用や対処療法を行うことがありますか？
誕生の時刻、場所(都道府県、市区町村)
※例：12:39、兵庫県神戸市必須

調べてもわからない方は、わかる範囲で記入してください。
情報が不確かな場合は、西洋占星術と四柱推命から出す気質が外れる可能性があります。
セッションの希望日時必須
個人セッションの希望日時を第三希望までお書き下さい。
【セッション受付時間】12:00～24:00(対面の場合は～21:30まで)、定休日なし
申し込み日から3日以降または、
気質リーディングを含む場合は10日以降で設定して下さい。
(納期7日+お客様の読み込み3日)
サービスを希望する理由、お悩み必須
その他、伝えておきたいこと
サービス提供のお申し込みをするには、利用規約への同意が必要となります。
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24時間以内に確認し、メールにて返信します。
もし返信がない場合は、迷惑メールのご確認、問い合わせフォームにて確認の旨の送信をお願いします。
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