入力内容保存／読込

【日本人間ドック・予防医療学会】■人間ドック健診専門医　認定更新申請フォーム■

日本人間ドック・予防医療学会登録の人間ドック健診専門医の更新申請用画面です。
※日本総合健診医学会で専門医の方は、総合健診医学会用の更新申請画面で手続きをお願いいたします。
１．個人情報の利用目的
人間ドック健診専門医認定更新申請の管理のため。
２．個人情報の提供
ご本人の同意を得ないで、個人情報を提供することはありません。
３．個人情報の委託
個人情報の取扱いの全部または一部を委託することがあります。委託にあたっては、十分な個人情報の保護水準を満たしている者を選定し、委託を受けた者に対する必要、かつ適切な監督を行います。
４．個人情報の開示等の求めについて
個人情報の「開示等（利用目的の通知，開示，内容の訂正，追加又は削除，利用の停止，消去及び第三者への提供の停止の請求など）のご請求」につきましては、以下の「個人情報に関わる苦情・相談窓口」で受け付けております。
５．個人情報提供の任意性
個人情報のご提供は任意です。ただし、必要な個人情報をご提供されない場合には、上記利用目的の業務を履行できない場合があります。

〈個人情報に関わる苦情・相談窓口〉
公益社団法人日本人間ドック学会
〒102-0075　東京都千代田区三番町9-15　ホスピタルプラザビル1F
個人情報保護管理者（兼　苦情・相談窓口責任者）：総務課
TEL：03-3265-0079　FAX：03-3265-0083　E-Mail：info@ningen-dock.jp
当学会の個人情報の取扱いについて必須
■申請受付後、自動返信メールにて受理通知いたします。
　メールが届かない場合はこちらまでお問い合わせください。
　E-mail:senmoni@ningen-dock.jp　電話：03-3265-0079
会員番号必須
Ａ 
Aから始まる半角数字(※Aは入力しないでください)
申請者氏名必須
メールアドレス（任意）
専門医認定番号

※ご自身の専門医認定番号がご不明な場合は、以下URLの専門医一覧からご確認いただけます。
https://www.senmoni.jp/fellow/
所属施設名必須

次年度4月より引き続き、公表する所属施設名をご記入ください。
（専門医ホームページへの氏名・施設名の公表が専門医認定条件となります）
所属施設名が無い場合は、専門医資格の継続はできませんのでご注意ください。
日月火水木金土
303112345678910111213141516171819202122232425262728293012345678910