ご予約フォーム

ご予約・お問い合わせをご希望いただきありがとうございます🌸

STEP1
ご予約フォームのご入力☑

STEP2
LINEにてご予約の日程調整を行うため、公式ＬＩＮＥへお名前フルネームをお送りお願いいたします。
峯岸ほのかの公式LINEはこちら
※公式ＬＩＮＥの仕様上、お客様よりメッセージをいただかないと、こちらから連絡をすることができません。

なお、ご入力いただいた個人情報はクリニックにて提示する目的以外に使用することは一切ございません。

お名前必須

姓

名

フリガナ必須

セイ

メイ

メールアドレス必須

確認用

電話番号必須

- -

生年月日

西暦年月日

施術希望場所必須

恵比寿【プライベートクリニック恵比寿】

銀座【TIAM CLINIC GINZA】

新潟【しむら皮膚科クリニック】

金沢【あきば皮膚科クリニック】

川口【フェアクリニック川口】

施術希望箇所

施術を行うクリニックにより、価格が異なります。
料金表については下記URLをご参照ください。
https://ameblo.jp/minegishi-honoka/entry-12790394576.html

施術希望メニュー

2回セット（初めての方はこちらがおすすめです）

1回のみ

リタッチ（3回目以降の方）

施術メニューについて、ご不明点がある方はLINEにてお気軽にご相談ください。

モニターの可否

モニターとは、Instagram等SNSや、お客様や生徒さんへお見せする資料として、お写真を使用させていただく【お写真のモニター】でございます。

モニターを希望する

モニターを希望しない

※各クリニックモニター割引あり

アートメイク施術経験必須

無し

有り

金属アレルギーの有無必須

無し

有り

金属でのアレルギーのある方は、安全上施術が出来ない場合可能性がございます。

治療中の疾患・内服中のお薬

妊娠中・授乳中の有無

無し

有り

施術希望日　第一希望

月日時頃

施術希望日　第二希望

月日時頃

施術希望日　第三希望

月日時頃

お問い合わせのきっかけ

峯岸ほのかのInstagram

提携クリニックのホームページ

提携クリニックのInstagram

紹介（下記にご紹介者様のお名前をご入力ください）

その他

東京ではご紹介割引を行っております。
必ずご予約確定前にご申告ください。

ご紹介者様名

お問い合わせ

ご予約フォームのご入力ありがとうございました🌸

公式ＬＩＮＥへお名前フルネームをお送りお願いいたします。
峯岸ほのかの公式LINEはこちら

ご予約フォームの内容を確認後、LINEにてご連絡いたします。