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なお、ご入力いただいた個人情報はクリニックにて提示する目的以外に使用することは一切ございません。
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フリガナ
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電話番号
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日
施術希望場所
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新潟【しむら皮膚科クリニック】
渋谷【東京美専クリニック】
南千住【茂澤メディカルクリニック】
立川【永井産婦人科病院】
金沢【あきば皮膚科クリニック】
その他【銀座・恵比寿・半蔵門】※過去に峯岸が施術を担当したことのある方のみ
施術希望箇所
眉
リップ
頭皮（生え際・頭頂部・サイド）
アイライン上
アイライン下
ほくろ
クリニックによって、施術料金が若干異なります。詳しくはＬＩＮＥの料金表をご確認ください。
施術希望メニュー
1回目
2回目
リタッチ（3回目以降の方）
モニターの可否
モニターとは、Instagram等SNSや、お客様や生徒さんへお見せする資料として、お写真を使用させていただく【お写真のモニター】でございます。
モニターを希望する
モニターを希望しない
※各クリニックモニター割引あり
アートメイクの施術を受けたご経験
必須
無し
有り
金属アレルギーの有無
必須
無し
有り
金属でのアレルギーのある方は、安全上施術が出来ない場合可能性がございます。
治療中の疾患・内服中のお薬
妊娠中・授乳中の有無
無し
有り
妊娠中の方は必ずかかりつけの産婦人科医の許可をご確認ください。
施術希望日 第一希望
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施術希望日 第二希望
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施術希望日 第三希望
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お問い合わせのきっかけ
峯岸ほのかのInstagram
提携クリニックのホームページ
提携クリニックのInstagram
紹介（下記にご紹介者様のお名前をご入力ください）
その他
ご紹介者様名
お問い合わせ
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