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地中熱施工管理技術者登録 変更届出　様式第3号　

特定非営利活動法人地中熱利用促進協会　殿
登録証記載事項に下記のとおり変更が生じたため届け出ます。
登録番号必須

登録番号の"第"と"号"は入力せずに、英数字のみで入力してください。例：23A001
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
地中熱施工管理技術者登録変更の変更事項のみ入力してください。
自宅住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
自宅電話番号
 -  - 
自宅メールアドレス

確認用
勤務先名称
所属
勤務先住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
勤務先電話番号
 -  - 
勤務先メールアドレス

確認用
案内郵送先
メール連絡先
「登録状況」への掲載

承諾の場合、地中熱利用促進協会のホームページに所属会社ごとの登録技術者数を集計して掲載いたします。
登録証記載の変更必須

氏名・勤務先名の変更がある場合は『変更あり』にチェックしてください。
登録証用写真必須
6Mバイトまで 複数ファイルを送るには
携帯用登録証に使用します。
（写真データ（JPEGまたはPNG　縦600×横450ピクセル以上）
本人単身、無帽、胸から上、最近6ヶ月以内撮影したものに限ります。
カラー･白黒でも可ですが、不鮮明なものは無効となります。西暦  年  月  日 
撮影日を入力してください
請求書・領収書

請求書・領収書を発行いたしますので、下記に宛名の入力をお願いします。
質問等
変更届出

事務局用