入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
見学会申込フォーム
ふみちゃん家の見学会を12月3日にいたします。
ご希望の方は下記のフォームに入力しお申し込みください。
折り返し、担当者よりご連絡させて頂きます。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
ワンちゃんの種類、年齢 (ワンちゃんをお連れの場合、お知らせください)
12月3日の希望時間(各回2組まで)
必須
10時〜
11時〜
13時〜
14時〜
1.老犬ホームで提供して欲しいサービスはなんですか?
送迎サービス
日々の様子をLINEなどで伝えるサービス
ドックマッサージ
その他
2.老犬ホーム選びで重要視することは何ですか?
ホームまでの距離
金額
施設の設備の充実性
口コミ
24時間の見守り
その他
3.介護をする上で大変だと思うものは何ですか?
夜泣き
排泄
認知行動(クルクル回り続けるなど)
寝たきりによる床ずれ
留守にできない
4.ふみちゃん家は何で知りましたか?
広告
ネット
知人から
その他
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。