カウンセリングにお越しになるご本人様からご連絡下さい。
日時 第一希望必須
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第一希望とは異なる日を記入して下さい。同一日ですと受付できません。
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夫婦など2名でいらっしゃる場合、ご記入下さい。
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相談内容(複数選択可)
相談内容必須
カウンセリング申込に関する同意事項
●料金、時間について
・通常のカウンセリング 50分 8,000円
・一回限りのカウンセリング 50分 10,000円
・継続されるか否かは、初回カウンセリング終了までにお決め頂ければ構いません。
・継続される場合、予約料として半額 4,000円をお預かりし、次回分に充当します。
・予約料をお預かりした場合、初回から継続カウンセリングの料金が適用となります。
例 )
初回 当日分8,000円 + 2回目の予約料4,000円 = 12,000円
2回目 残りの4,000円 + 3回目の予約料4,000円 = 8,000円
終結回 4,000円
・カップルカウンセリングでも、料金は1名分です。ただし、2回目以降は、おひとりずつ個々人のカウンセリングとなり、予約料はおひとりごとにお預かりいたします。
・クライエント様が開始時刻に遅れた場合も、終了時刻は変わりません。
・カウンセリング料、予約料は返金できません。
・カウンセリング時間1回50分の中に、次回予約、料金の支払いが含まれます。
・予約時刻の1分前以降、インターホンを押して下さい。終了時刻に退室となります。
例 ) 13:00-の場合
12:59 インターホン
13:00~13:49 入室、カウンセリング、次回の予約、料金のお支払い
13:50 退室

●予約の変更、キャンセルについて
・予約変更の場合、前日(24時間前)までに希望の変更日時をお送り頂ければ、キャンセル料はかかりません。
・変更は、1回の予約につき1回まで、当初の予約日の2週間後までの範囲で承ります。前倒しも承ります。
・上記以外の場合、キャンセル料 50%が発生します。

●カウンセリングの頻度について
毎週もしくは隔週にて、同じ曜日、同じ時間にカウンセリングを行います。曜日や時間の固定が難しい場合、都度次回の日時を決めて継続することもできます。

●守秘義務について
・カウンセラーは守秘義務を遵守します。ただし、クライエント様が自傷他害等の恐れがある場合など、第三者に情報を開示する場合があります。
・申込書は一定期間保管され、その後破棄されます。
・カウンセリングの記録が、クライエント様が特定できない形で研究、著述等に反映される場合があります。
・クライエント様は、紙とペンによるメモはして頂いて構いません。ただし、録音、録画はできません。

●その他
・公認心理師としてではなく、臨床心理士によるカウンセリングとなります。
・カウンセラーの変更が可能です。担当カウンセラーに、遠慮なく変更をお申し出下さい。
・カウンセラーの判断や都合により、担当カウンセラーが変更になることがあります。
・電話は新規予約専用になっておりますので、日程変更等の連絡は、連絡は担当カウンセラー宛にメールでお願いいたします。
・何らかの理由によりカウンセリングを中止する場合があります。この場合、中止や中断の理由についてお伝えできない場合があります。
・カウンセラーがアドバイスや情報提供などをする場合も、最終的な判断はクライエント様によって行われ、その結果に対する責任はクライエント様自身に帰します。
・その他、ここに書かれていること以外については、カウンセリングの中で、カウンセラーとクライエント様で話し合っていきます。

この申込書の内容を理解し、承諾の上、カウンセリングを申し込みます。