入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
光画像お申込みフォーム
お名前
必須
姓
名
フリガナ
メールアドレス
必須
確認用
こちらのアドレスにご連絡いたします。
都道府県
光画像の大きさ
必須
通常サイズ 700×700px
スマホ専用 1920x1080px
モバイル専用 500×500px
どなたの光画像が必要ですか?
必須
自分用
他の方
他の方の場合はその方のお名前をご記入ください。
どのような光を望んでいますか?
必須
ほんとうに叶えたい願いをおひとつお選びください
恋愛成就
家庭円満
交友円満
学力向上
良縁成就
混迷打開
入試合格
試験合格
目標達成
心身健全
交通安全
商売繁盛
金運UP
蓄財増進
出世栄達
子宝成就
安産祈願
体質改善
不安をなくす
穏やかな気分なる(リラックス)
愛を感じる
理想体型になる
その他
入試合格の場合は学校名等 体質改善の場合は詳細(アレルギー等)を下記フォームに具体的なかたちでご記入ください。
あなたが叶えたい願い事について自由にご記入ください
必須
色のご希望がある場合はこちらにご記入ください
今までに光画像をお申込みされた数
今回が初めて
1つ
2つ
3つ
4つ
5つ
それ以上
その他メッセージ等ございましたらご自由にご記入ください。
お申し込み後、自動返信メールをお送りいたします。
自動返信メールに記載されている口座への入金が確認出来次第、お申込み完了とさせていいただきます。
※お支払い方法は基本的に銀行振込とさせていただいております。
(海外在住等銀行振込が難しい場合は、クレジット(paypal)のお支払いをご案内しております。フォームのメッセージ欄にその旨ご記入お願いいたします)
※こちらのフォームに記入していただきました名前とお振込いただく際の口座の名義が違う場合はメッセージ欄にその旨ご記入お願いいたします。
◎ご確認いただけましたら内容確認画面へ進みください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。