入力内容保存/読込

第2回北の病展in旭川申し込みフォーム

出展作家名 ※ペンネームOK必須
出展作家名(ふりがな)必須
口座振り込み名義(本名カタカナ)

※振り込みの確認ために使用します。
お名前が公開されることはありません。
メールアドレス必須

確認用
出展内容
出展内容(その他)

(※作品が複合・その他の方のみ記入)
LINE ID

各種連絡で使用しますので、分かる方はご入力ください。
分からない・LINE未登録の方は空欄で。
未成年の方ですか?
第5回北の病展(札幌展)に出展されましたか?

出展料割引が適用されます。
※対象は第5回北の病展の出展者様のみです。それ以外の方は対象になりませんのでご容赦ください。
出展に関しての確認事項【重要】必須
確認・同意した方は必ず各項目にチェックをお願いします
各種連絡事項など

何か配慮してほしい事項、質問事項などあればを入力してください
(特になければ無記入で可)