アニマルヒーリングお申込み(SSL)

※は必須項目です。
お名前
姓 
名 
お支払方法
フリガナ
姓 
名 
選択型してください
(複数可)
写真添付
(リモート(遠隔)
4Mバイトまで複数ファイルを送るには
できるだけ、人物や他の動物色々な物が写ってない写真をお願いします。
住 所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
 -  - 
メールアドレス

確認用
フリーメールアドレスは、受信ホルダ以外も確認して下さい。
パソコンメール拒否設定にしている方は、メッセージ欄にご入力お願いします。
メッセージ

動物の種類・現在の状況・ヒーリング希望日時等をお知らせください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。

 個人情報の取扱いについて