入力内容保存/読込

動画でお店訪問 WEBクイズ
「奥田東京亭」

動画の視聴ありがとうございました!
クイズの答え等、以下ご記入をお願いします
クイズ1
店主が好きな動物はなんでしょうか?必須
クイズ2
「Dr.DATA データ復旧富山」の開業は何年でしょうか?必須
名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス

確認用
アンケートにご協力ください
動画はいかがでしたか?(複数回答可)必須

その他の方、具体的に記載お願いします 
麵類のお店はどんな時に利用されることが多いですか? 
当てはまるものを選択してください。必須

その他の方、具体的に記載お願いします 
このWEBクイズは、何で知りましたか?(複数回答可)必須

その他の方、具体的に記載お願いします 
この動画の店舗には行ったことはありますか?必須
動画を見て、実際にお店に行ってみたいと思いましたか?必須
動画内に周辺施設情報がありました。いかがでしたか?(複数回答可)必須

その他の方、具体的に記載お願いします 
この動画に関するご感想、
また富山県麺類組合へのご意見等がございましたらご記入ください
<注意事項>
〇当選者の発表は賞品の発送をもって代えさせていただきます。
〇提供していただいた個人情報は、事業に係る明示した目的のみに利用し、それ以外の
 目的では利用しません。
〇クイズに応募の際は1店舗、お1人様1回でお願いします。複数店舗への応募はできます。