入力内容保存／読込

腸もみモニター募集

腸もみモニターのご予約ありがとうございます。
必要事項をご入力頂き、『内容確認画面へ』ボタンをクリックしてください。
なお、メールアドレスは返信希望のアドレスをご入力ください。

【メール受信設定について】
スマートフォンやケータイ電話の方は、次のメールアドレスが受信できるように設定してください。
annieplus.akko@gmail.com
【注意事項】必須
腸もみモニターを行うにあたり、以下の項目のご確認をお願いします。
＊妊娠中または出産後6ヶ月以内です。
＊6ヶ月以内にお腹の手術をした。
＊腸や内臓に疾患があり通院中である。
＊施術ヵ所にタトゥーや刺青がある。
＊お腹や腰に直接触れられるのは嫌だ。

注）ひとつでも「はい」のある方は、このフォームからのお申込みはできません。
「はい」にチェックをされた方は「お問合せ・メッセージ」からお問い合わせください。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
メールアドレス必須

確認用
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
＊当日連絡の取れる電話番号をご入力ください。
生年月日必須
西暦  年  月  日 
ご希望のコース

＊お申込みのコースを変更する場合は直接ご連絡ください。
ご希望日
第一希望の日にチェックをしてください。

＊3回コースの方は初日を希望する日にチェックをお願いします。
　2回目以降の希望日は後日お聞きします。
＊第2希望・第3希望はメッセージ欄にご記入ください。
ご希望時間
希望するお時間にチェックをしてください。

【注意】
＊ご希望時間はご来店頂くお時間になります。
＊カウンセリングと施術で1時間30分ほどになります。
＊9時30分を10時からなど、お時間の微調整が可能です。
　微調整を希望する方はメッセージ欄にご入力ください。
＊12月8日(日)午前中は受け付けておりません。
お問合せ・メッセージ
ご質問やメッセージなどありましたら、ご自由にご入力ください。
第2希望日・第3希望日もこちらにご記入ください。

　　　♡ご協力ありがとうございました♡