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【再生医療・新規審査】JSCSF再生医療等委員会 新規審査申し込みフォーム

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2 内容確認
3 完了
★JSCSF再生医療等委員会の審査は原則2週間に1回月曜日夜に開催いたします
★審査日の10日前までに申し込み及び審査料金の支払いを完了してください
★審査日の7日前までに提供計画等の書類一式を提出してください
★審査結果は原則として審査後、1週間程度で発行の予定です
★審査結果が【否・継続審査】の場合、再審査料金は無料です。追加、修正後の書類等をご提出ください
【新規審査の場合】
・契約書作成(1申込毎に1件=5万円、1申込時に複数審査可)、事務局手数料(新規審査件数毎に1件=1万円)は【必須】です
・審査希望の項目と件数を選んでください
・1種・2種・3種の種別毎に必ず最初に1項目の新規審査を選び、追加の場合のみ、2項目以降の欄の新規審査を選んでください。
・審査料金は銀行振込またはクレジットカード(Paypal)にてお支払いください
※入金確認後、事務局よりご連絡致します
※審査開催日は下記サイトでご確認ください(jscsf.org/treatment-case-study)
※特商法のページはこちら(jscsf.net/crormo/tokushoho)
必須
審査項目名
単価
審査依頼数
小計
【必須】契約書作成料(申込1件あたり50,000円、複数審査可)
50,000円
残り:974件
【必須】事務局手数料(審査1件あたり10,000円)
10,000円
残り:950件
1種再生医療(1項目)の新規審査
500,000円
残り:1000件
1種再生医療(追加2項目以降)の新規審査
315,000円
残り:1000件
2種再生医療(1項目)の新規審査
250,000円
残り:973件
2種再生医療(追加2項目以降)の新規審査
175,000円
残り:990件
3種再生医療(1項目)の新規審査
54,000円
残り:986件
3種再生医療(追加2項目以降)の新規審査
50,000円
残り:999件
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(外税)]
[合計]
請求書の発行について、該当する項目にチェックを入れてください。必須
特商法のページ

★契約書をご提出ください!(※契約書がないと審査出来ません!)
(提出方法は下記参照)
①本フォームからアップロード
②メール【rmo@jscsf.net】に添付して送信
③FAX【03-4333-0803】あてにFAX送信

★契約書(下記リンクよりダウンロードしてご使用ください。)
【契約書PDF版】jscsf.net/RMO/keiyaku/keiyakusyo.pdf
【契約書ワード版】jscsf.net/RMO/keiyaku/keiyakusyo.docx
契約書を上記よりダウンロードして、必要事項にご入力の上、ご提出ください。
申込医療機関の名称(開設届に記載の正式名称をご入力ください)必須
医療機関の管理者名(再生医療等提供計画に記載する管理者であること)必須
申込医療機関の医師は、日本先進医療臨床研究会の会員ですか?必須
医療機関の住所(開設届に記載の住所をご入力ください)
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡担当者様
(医療機関事務または届け出サポート法人様)
※弊社と請求書や意見書等の連絡を行う担当者です。提供計画に記載の連絡担当者とは異なります。必須
連絡担当者・フリガナ
連絡担当者・電話番号
 -  - 
連絡担当者・メールアドレス必須

確認用
特定細胞加工物培養施設名称をご入力ください
※施設番号がない場合は審査が行えません。ご了承くださいませ。必須
特定細胞加工物培養施設番号をご入力ください
必須
PRP療法の場合は、メーカー名をご記入ください。
審査希望の計画名をすべてご入力ください。(例:PRP2種「自家多血小板血漿を用いた慢性関節炎の治療(関節内組織)」
PRP3種「(自家多血小板血漿を用いた筋肉、腱、靭帯、筋膜の損傷及び慢性炎症の治療(関節腔外に限る)」)必須
特記事項、メッセージ
審査の希望日や
確認事項をご記載ください

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