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【Class Euphoria】健康適正分析＆栄養指導プログラム「滋味やせ」お申し込みフォーム

この度はお申し込みいただき、ありがとうございます。
以下の必要事項をご記入ください。

【「滋味やせ」の提供期間】
お申し込み月の翌月1日から6ヶ月。
（例：10月お申し込み→11月提供開始。翌年4月末まで）
分析は提供開始月、3ヶ月後、最終月末の計3回実施します。

【提供方法について】
健康適正分析はPDFデータでご提供します。
ご参加の皆様は期間中、専用Facebookグループにご案内します。
料金・ご希望のお支払い方法必須
お名前必須
フリガナ必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
分析およびレポート提供の際に必要です。
お間違えのないようにご入力お願いします。
お電話番号必須
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メールアドレス必須

確認用
※docomo、au、SoftBankなど、各キャリアアドレスから送信される際は、Gmail（@gmail.com）からのメールが届くように受信設定をご確認の上、お申込みください。
現在の身長必須
 cm  
現在の体重
 kg  
※計測機器がお手元に無い場合は記入不要です。
専用のFacebookグループにご招待しますので、FacebookアカウントのURLをこちらにご記入ください。
その他、お申し込みにあたり、事前に伝えておきたいこと、取り扱ってほしい話題・共有しておきたいことなど、ご要望があれば、ご自由にご記入ください。
【キャンセルポリシー】
お申込みフォーム送信後、事務局からの受理確認メール送信をもって、お申し込み受理とみなします。お申し込み受理後のキャンセルについては、振込手数料を差し引いて、下記の規定に基づきご返金します。未入金の場合のキャンセルにつきましても下記金額を申し受けます。また、お客様都合による途中解約は、返金対応致しかねますので、ご了承ください。
・お申し込み月の1日〜20日…料金の100％（返金なし）
・お申し込み月の21日〜月末日…料金の50％（料金の半額を返金）

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須