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お母様向け「学ぶ」講座:お申し込みフォーム
「学ぶ」講座へのお申込みをありがとうございます!
以下、「学ぶ」講座への同意書になります。
ご確認の上、お申込みください。
当日は、同じ内容を書面でご用意しますので、ご署名をお願い致します。
ご不明な点は、お申込み前にメール にてお問い合わせください。
メール: 312003abr--d@m-d-counseling.com
■「学ぶ」講座 同意書■
・講座でお伝えすることは、カウンセラー中村綾子の摂食障害に関する考え方であり、他の治療者の考え方とは異なる場合がありますことを、あらかじめご了承ください。
・講座場所では節度を持った行動をしてください。万が一、トラブルがあった場合には顧問弁護士に相談の上、対応させていただきます。
・このお申込みフォームを送信していただきました後のキャンセル・変更・返金は、一切承っておりません。
・講座内容は、摂食障害の基礎知識です。個々の状況に、必ずしも一致するとは限らないことを、あらかじめご了承ください。
上記の同意書をお読みいただき、チェックを入れてください。
必須
上記の同意書を読み、納得した上で講座に申込みます。
お母様のお名前
必須
姓
名
今回は、お嬢様の同席は不可とさせていただきます。
お嬢様の年齢・学年
必須
例:15歳、中学3年生
ご住所
必須
こちらから郵便物をお送りすることはありませんが、なりすまし防止のために、正確にご入力ください。
メールアドレス
必須
メールアドレスの間違いがとても多いので、ご注意ください。
確認用
同じメールアドレスを2回入力してください。
携帯電話番号
必須
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当日の緊急連絡時のみ、使用いたします。
ご希望のものをご選択ください。
必須
3回継続
単発:11月17日(日)
単発:12月15日(日)
単発:1月26日(日)
この講座で期待することを教えてください。
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