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2025年度　名古屋市多胎プレファミリー教室お申し込みフォーム

＜この度は名古屋市　オンラインプレファミリー教室にお申し込みいただきありがとうございます＞
＜以下注意事項をよくお読みの上、ご入力ください＞
★本会はzoomを使用しオンラインで開催いたします。
☆講師講話時は音声オフでご参加をお願いいたします。
★交流会では原則画面オンでご参加ください。ただし入院中の方やご体調が優れない場合などは画面オフでもご参加可能です。
☆事前配布資料を郵送いたしますのでぜひご一読ください。
★交流会では同じご家庭で２デバイスから参加も可能です。
☆ 当お申し込みフォームに関する情報は、広く多胎家庭支援に役立ちますよう個人が特定されない形で結果を報告書や学会、冊子等にて公表することがありますのでご了承ください。また、それらに関して不利益が生じることはありません。そのほか、個人情報につきましては本人の許可なく第三者に提供することはありません。また申し込み完了のメールに、事後アンケートフォームを添付しておりますので本会終了後にご回答をよろしくお願いいたします。
お名前必須
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確認用
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資料の有無（あいち多胎ネットパンフレット・aichi tatai pregnancy note・サークルマップ・名古屋市多胎児家庭支援事業チラシ）

各家庭1回までとさせていただきます。事前に令和７年度愛知県多胎家庭交流会にご参加いただいている方は、資料の内容が同じですので「不要」に✓をお願いします。
教室参加日必須

全て土曜日の10:00-12:00開催です。
当日交流会参加について基本的にはカメラオンでご参加ください。必須

管理入院の方などは、聞くだけ＆カメラオフの参加が可能です。
教室当日のご年齢を教えてください。必須
この教室を何で知りましたか？必須
出産の経験はありますか？必須
出産予定日を教えてください必須
西暦  年  月  日 
教室当日は妊娠何か月ですか？必須
多胎妊娠と分かった時の気持ちをお聞かせください必須
多胎の妊娠育児に関する情報は十分と感じていますか？必須
現在のところ予定している里帰り出産の期間はどのくらいですか？必須
日頃の育児について話をしたり、相談できる多胎育児経験者とのつながりはありますか？必須
自分の居住している地域の多胎育児サークルは知っていますか？必須
「知っている」との選択をされた方にお聞きします。何で情報を得ましたか？
妊娠期の多胎育児サークルの参加をお考えですか？必須
「参加する予定はない」との回答をされた方にお聞きします。理由をお聞かせください。
出産後のイメージについてお聞きします。ふたご・みつごを連れて外出することに関してのイメージをお聞かせください。必須
具体的に「どのようにして」ふたご・みつごを連れて外出するのか、想像ができていますか？必須
あなた一人でふたご・みつごを連れて外出した際に、「二人とも泣いてしまった場合」の想像はしますか？必須
家庭内の育児導線についてお伺いします。ご自宅の育児導線について考えたことはありますか？必須
母子手帳番号を記入してください必須

双子は2冊分、三つ子は3冊分それぞれの枠に記入してください

母子手帳の写真を添付してください必須
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母子手帳を人数分並べた写真を添付してください
今、不安に思っていることはありますか？ご自由に記述してください。
メッセージ
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