入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【二次募集】ハロカルホリデーすみだ2026 申込みフォーム
ハロカルホリデーすみだ実行委員会が提供する電子ポイントの利用申込みにあたり、次の同意事項(1)から(5)をご確認ください。同意いただける場合は、それぞれにチェックを入れ、次へ進んでください。
※兄弟姉妹は同時に5名まで申込み可能です。
同意事項(1)
必須
申込日時点で墨田区に在住又は在学している小学校1年生から6年生であること
同意事項(2)
必須
ハロカルホリデーすみだ実行委員会及び運営事務局、ポイントの利用先が、利用者の個人情報を共有し、取り扱うこと
同意事項(3)
必須
プロジェクトの助成対象人数には定員(3500名)が設定されており、定員を上回る応募があった場合は抽選となること
同意事項(4)
必須
ハロカルホリデーすみだの活動の改善を目的としたアンケートに協力すること
同意事項(5)
必須
虚偽の記載によりポイントの提供を受けた場合や、改ざん、複製、その他正常ではない方法や不正な行為によりポイントの提供を受け、利用した場合は、利用した金額を当法人に返還すること
申込者の情報(1/2ページ)
保護者氏名
必須
姓
名
※お子様の名前ではなく、保護者の名前を記入してください。
続柄
必須
父
母
祖父
祖母
その他
保護者住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
市区町村
町名番地等
建物名
※建物名、部屋番号等も漏れなく入力してください。
住所申立欄
※保護者とお子様が居住を共にしていない等のご事情がある場合は、理由とお子様の住所をお書きください。
保護者携帯電話番号
必須
-
-
保護者メールアドレス
必須
※利用決定の連絡等はこちらのアドレスにお送りします。メールが届かない、返信がない場合は審査に影響が出ることもありますので、普段お使いのアドレスを正確にご入力ください。
確認用にもう一度入力してください
保護者生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
世帯状況について
次の質問で世帯の状況についてお伺いします。
このプロジェクトでは、子ども1人につき5,000円分のポイント提供としていますが、下記(1)から(4)のいずれかに当てはまる方は経済状況を考慮し、
1人8,000円分
のポイントを提供します。
(1) 就学援助の認定を受けている
(2) 児童扶養手当を受けている
(※児童手当とは異なります)
(3) 生活保護の適用を受けている
(4) 年金等の受給により児童扶養手当が減額・停止されている
※(1)から(4)の複数に当てはまる(例 就学援助と児童扶養手当を両方受給している)場合は、当てはまるものすべてにチェックをつけてください。
※(1)から(4)のいずれかに当てはまる方には、
利用決定後に証明書類を提出いただく
場合があります。よく確認して回答してください。
世帯の状況について、当てはまるものを選択してください。
必須
いずれにも当てはまらない
(1)~(4)に当てはまる
(1) 就学援助(※1)の認定を受けている
(2) 児童扶養手当(※2)を受けている
(3) 生活保護の適用を受けている
(4) 年金等の受給により児童扶養手当が減額・停止されている
※1 就学援助とは、経済的な理由で就学が困難な子どもの保護者に学用品や修学旅行、給食費などの費用の一部を援助する制度です。
※2 児童扶養手当とは、ひとり親等の子どもを養育する人に支払われる手当で、児童手当とは異なります。受給者には「児童扶養手当証書」が区から発行されます。
利用希望者の情報(2/2ページ)
ポイントの利用を希望されるお子様(小学生)の人数を教えてください。
必須
1人
2人
3人
4人
5人
5人まで申込み可能です。
【1人目】利用希望者(お子様)氏名
必須
姓
名
【1人目】利用希望者(お子様)氏名フリガナ
必須
セイ
メイ
【1人目】利用希望者(お子様)生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
【1人目】利用希望者(お子様)学校名・学年
必須
緑小学校
外手小学校
二葉小学校
錦糸小学校
中和小学校
言問小学校
小梅小学校
柳島小学校
業平小学校
両国小学校
横川小学校
菊川小学校
第三吾嬬小学校
第四吾嬬小学校
第一寺島小学校
第二寺島小学校
第三寺島小学校
曳舟小学校
中川小学校
東吾嬬小学校
押上小学校
八広小学校
隅田小学校
立花吾嬬の森小学校
梅若小学校
墨田特別支援学校
その他
小学1年
小学2年
小学3年
小学4年
小学5年
小学6年
【1人目】利用希望者(お子様)その他学校名
必須
【2人目】利用希望者(お子様)氏名
必須
姓
名
【2人目】利用希望者(お子様)氏名フリガナ
必須
セイ
メイ
【2人目】利用希望者(お子様)生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
【2人目】利用希望者(お子様)学校名・学年
必須
緑小学校
外手小学校
二葉小学校
錦糸小学校
中和小学校
言問小学校
小梅小学校
柳島小学校
業平小学校
両国小学校
横川小学校
菊川小学校
第三吾嬬小学校
第四吾嬬小学校
第一寺島小学校
第二寺島小学校
第三寺島小学校
曳舟小学校
中川小学校
東吾嬬小学校
押上小学校
八広小学校
隅田小学校
立花吾嬬の森小学校
梅若小学校
墨田特別支援学校
その他
小学1年
小学2年
小学3年
小学4年
小学5年
小学6年
【2人目】利用希望者(お子様)その他学校名
必須
【3人目】利用希望者(お子様)氏名
必須
姓
名
【3人目】利用希望者(お子様)氏名フリガナ
必須
セイ
メイ
【3人目】利用希望者(お子様)生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
【3人目】利用希望者(お子様)学校名・学年
必須
緑小学校
外手小学校
二葉小学校
錦糸小学校
中和小学校
言問小学校
小梅小学校
柳島小学校
業平小学校
両国小学校
横川小学校
菊川小学校
第三吾嬬小学校
第四吾嬬小学校
第一寺島小学校
第二寺島小学校
第三寺島小学校
曳舟小学校
中川小学校
東吾嬬小学校
押上小学校
八広小学校
隅田小学校
立花吾嬬の森小学校
梅若小学校
墨田特別支援学校
その他
小学1年
小学2年
小学3年
小学4年
小学5年
小学6年
【3人目】利用希望者(お子様)その他学校名
必須
【4人目】利用希望者(お子様)氏名
必須
姓
名
【4人目】利用希望者(お子様)氏名フリガナ
必須
セイ
メイ
【4人目】利用希望者(お子様)生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
【4人目】利用希望者(お子様)学校名・学年
必須
緑小学校
外手小学校
二葉小学校
錦糸小学校
中和小学校
言問小学校
小梅小学校
柳島小学校
業平小学校
両国小学校
横川小学校
菊川小学校
第三吾嬬小学校
第四吾嬬小学校
第一寺島小学校
第二寺島小学校
第三寺島小学校
曳舟小学校
中川小学校
東吾嬬小学校
押上小学校
八広小学校
隅田小学校
立花吾嬬の森小学校
梅若小学校
墨田特別支援学校
その他
小学1年
小学2年
小学3年
小学4年
小学5年
小学6年
【4人目】利用希望者(お子様)その他学校名
必須
【5人目】利用希望者(お子様)氏名
必須
姓
名
【5人目】利用希望者(お子様)氏名フリガナ
必須
セイ
メイ
【5人目】利用希望者(お子様)生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
【5人目】利用希望者(お子様)学校名・学年
必須
緑小学校
外手小学校
二葉小学校
錦糸小学校
中和小学校
言問小学校
小梅小学校
柳島小学校
業平小学校
両国小学校
横川小学校
菊川小学校
第三吾嬬小学校
第四吾嬬小学校
第一寺島小学校
第二寺島小学校
第三寺島小学校
曳舟小学校
中川小学校
東吾嬬小学校
押上小学校
八広小学校
隅田小学校
立花吾嬬の森小学校
梅若小学校
墨田特別支援学校
その他
小学1年
小学2年
小学3年
小学4年
小学5年
小学6年
【5人目】利用希望者(お子様)その他学校名
必須
ハロカルホリデーを知ったきっかけを教えてください。(複数選択可)
必須
昨年のハロカルホリデー利用者
学校で配られたチラシやポスター
児童館や会館で配られたチラシやポスター
習い事やクラブ・店舗で配られたチラシやポスター
墨田区の施設や職員からの紹介
知人・友人からの紹介
ネット検索
その他
今後の体験ポイント提供等について
情報配信を希望しない場合はチェックを外してください。
ハロカルホリデー2026利用期間終了後の子どもの体験ポイント提供(来年度のハロカルホリデー募集他)や墨田区内の体験イベント等に関する情報配信を希望する
事務局からお聞きしたいこと(回答任意)
ハロカルホリデーで体験してみたいことや、こんなプログラムがあったらいいなということがあれば教えてください
今後のプログラムづくりの参考にさせていただきます。
障がいや特性など、お子さまがプログラムに参加するにあたって特別な配慮が必要な場合はご記入ください。
今後のプログラムづくりの参考にさせていただきます。
その他事務局に伝えておきたいことがありましたら教えてください。
ハロカルホリデーへの期待などございましたらご記入ください。
次へ ❯❯