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（例；1970.8.20)
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スポットリリーフヒーリング（患部に・しんどい時）

コンフォートヒーリング（心配や不安が大きい時）

どちらかをAnneにお任せ

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いつからか
今どんな様子か
など必須

お申込者ではない方がヒーリングを希望される場合はこちらに情報をご記入ください。

１、名前
２、フリガナ
３、生年月日
４、住所
※入院中の場合は病院の情報を（病院名・住所）
５、申込者との関係性
（実母、息子など）