入力内容保存/読込

セルフリトリート®︎インストラクター養成講座お申込み

町田ユカリ講座 リクエスト開催

下記フォームに必要事項をご記入ください。
 
 
お名前必須
ふりがな必須
メールアドレス必須

確認用
Facebook お名前
必須
Facebook URL必須

*セルフリトリート®︎ではFacebookを使い講座から卒後研修サポートまで行なっています。
電話番号必須
 -  - 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
生年月日必須
西暦  年  月  日 
ディプロマ名
ディプロマに記載するお名前が上記氏名と違う場合は記入してください。
講座の日程
リクエスト開催の日程が講師とまだ相談できていない場合、
ご希望のお日にちを3つ程度お書きください。

【ご入金案内】
 自動返信メールにてご入金の詳細案内をさせて頂いております。
 万が一届かない場合は下記までご連絡ください。
 
Mail:info@machidayukari.com
Instagram:@machida_yukari