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整体院海癒【姿勢改善オンライン】モニターお申込フォーム

【姿勢改善オンライン】モニター
ご希望のメニューをお選びください。

〈モニター条件〉
・Facebookに日比野正春をタグ付けをし、「全体に公開」でホームページのリンクをシェアしていただくこと
・ビフォーアフターの写真を、SNSやホームページに掲載させていただくこと
(お顔を隠す、匿名での掲載などをご希望の方はお申し出いただければご対応いたします)必須
商品名
単価
注文数
小計
姿勢分析 & セルフケアコース(50分)
3,300円
O脚カウンセリング&O脚矯正エクササイズ指導コース(50分)
3,300円
あなたの痛みに寄り添うセルフケアコース(50分)
3,300円
お支払方法:[支払手数料]
[合計]
お名前必須
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名 
メールアドレス必須
携帯メール(docomo、au、SoftBank)にご案内が届かない事案が多数発生しております
Gmailやプロバイダーメールなど、パソコンで使えるアドレスでお申込をお願いいたします


確認用
お電話番号必須
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当日、確実にご連絡がつく番号をご記入ください
ご希望の施術日時
(第3希望まで)必須
 月  日  時  分
本日より2日後以降の日時をご記入いただきますようお願いいたします。
 月  日  時  分
 月  日  時  分
お悩み・症状必須
現在のお悩み、改善したい症状など、できるだけ詳しくご記入ください
なければ「なし」とご記入ください

ご質問 / ご要望
ご不明な点や、施術時のご希望などありましたらご記入ください
この度は、【姿勢改善オンラインモニター】にお申し込みいただき、ありがとうございます。
お申込をいただいた時点で、下記事項に同意したものとさせていただきます。
よくお読みのうえ、お申し込み願います。

〈同意事項〉
―お申込後のご案内について―
お申込時、事務局より自動返信メールが届きます。
24時間経っても届かないときは、迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性があります。
ご確認のうえ、届いていないときは、お手数ですが再度このフォームよりお申込をお願いいたします。

―代金のお振込について―
●料金は、事前振込制となっております。
 お振込いただいた時点で正式なお申し込みとなります。

●お振込期日は、自動返信メールが届いてから3日以内、もしくは施術1時間前のいずれか早い方となります。
 ご連絡なくお振込期限を過ぎてご入金が確認できない場合は、キャンセルとさせていただきます。
 また、今後のお申込みをお断りすることがございます。

●お申込時のお名前と振込名義が異なる場合は、必ずご連絡ください。

●ご入金を確認した際、確認メールは差し上げておりません。
 銀行の口座振込明細書(クレジットカード決済時はご利用明細書)をもって、領収証の発行に代えさせていただきます。

―キャンセルについて―
●お振込み後のキャンセル、返金はいかなる場合もお受けしかねます。
 理由なくキャンセルした場合、今後のお申込みをお断りすることがあります。

●前日までの日時の振替は、1回のみ可能です。
 2回目からは、1回ごとに事務手数料550円(税込)を頂戴いたします。

―セッションについて―
効果には個人差があります。
必ずしも、一度で期待できる効果を保証するものではないことをご了承ください。

―モニターの条件について―
下記2点を満たしていただくことを、モニター条件とさせていただきます。

・Facebookに日比野正春をタグ付けし、「全体に公開」でホームページのリンクをシェアしていただく
・ビフォーアフターの写真をSNSやホームページに掲載させていただく

理由なく条件を満たしていただけない場合、今後のお申込をお断りすることがございます。

以上
上記同意事項に同意します必須