お申し込み・お問い合わせフォーム

は入力必須です。
お名前
姓 
名 

(全角)
フリガナ
姓 
名 

(全角カタカナ)
メールアドレス

(確認用)
(半角で@を含むアドレス)
電話番号
 -  - 
半角数字で、携帯番号など日中ご連絡可能な番号をご記入ください
ご予約の第1希望日時をご記入下さい

お問い合わせご希望の方は『お問い合わせ』とご記入ください
ご予約の第2希望日時をご記入下さい
ご希望のレッスンをお選びください

お問い合わせご希望の方は『お問い合わせ』をチェックしてください(複数選択可)
差支えなければ、現在のオランダ語レベルをお知らせください
オランダ語のテキストや教科書をお持ちですか?
お問い合わせ事項、ご連絡事項やご希望など、ご記入ください