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フードバンクかわさき利用世帯状況確認その1
「フードバンクかわさき」利用世帯状況確認その1になります。
※紙ベースで今までお願いしていましたが、フォームを作成しました。紙がいい方はお申し出ください。
フードバンクかわさきは、原則以下の方が利用できます。
・生活保護を受けられる状況にある世帯
(収入・預貯金ともに生活保護未満である)
・生活保護を受けていない世帯
フードバンクかわさきは、生活全般の立て直しをお手伝いする伴走型支援のフードバンクです。
フードバンクで生活が成り立つわけではありません。生活全般の相談などにつなげるため、かなり細かい内容までお伺いしますが、ご了承ください。
※内容に虚偽があった場合には、利用をお断りします。
※必要に応じて、関係機関と連携をしています。
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お名前
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東京都
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
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茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
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新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
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岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
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滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
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鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
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徳島県
香川県
愛媛県
高知県
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福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
郵便番号(半角数字7桁)
連絡方法
必須
電話
FAX
メール
LINE
連絡方法がない
選択されたものの連絡方法は必ず記載ください
連絡方法がない方は役所または社会福祉協議会経由などでお願いします
-
-
電話番号がない方は
000-000-0000
と入力ください
メールアドレス
メールが利用できる方はメールアドレスをご記入ください
フードバンクかわさきの開始時期
覚えている範囲で結構です
どこで(何で)フードバンクかわさきを知りましたか
必須
フードバンク・フードパントリーなどについて
必須
利用ははじめて
他のフードバンクを利用したことがある
フードバンクかわさきを利用したことがある
フードバンク・フードパントリー、その他、食料支援についてお伺いしています。以下フードバンクと記載のものはこれらを含めてご回答ください
複数ある場合には複数ご回答ください
世帯人数
必須
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
8人
9人
10人
11人
12人
13人
14人
15人
16人
17人
18人
19人
20人
21人以上
お子さんの人数
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
未成年または学生のお子さんの人数をお願いします
世帯の構成
単身
配偶者
子
親
兄弟姉妹
その他親族
恋人
その他同居人
配偶者には事実婚も含みます。
申込者からみた関係でお答えください。
生活保護について
必須
受給中
申請中
検討中
考えていない
生活保護は検討中、または考えていないと答えた方はその理由をお願いします。ただ受けたくない、ではなく、受けられない事情をお伺いさせていただいています
受給中の方、申請中の方は担当ケースワーカーさんをお答えください。
必須
現在当てはまるものをお答えください
必須
単身世帯
多人数世帯(6人以上)
仕事がない
収入がない
外国籍またはルーツがある
高齢(65歳以上)
介護を受けている
医療機関にかかっている
障害・病気がある
ひとり親である
18歳未満の子がいる
学生の子がいる
DVや虐待などで避難をしている
住居がない
住民票がない
戸籍がない
相談をしている機関があれば教えてください
必須
生活困窮者自立支援窓口(だいJOBセンター)
社会福祉協議会
民生委員・児童委員
障害等支援施設・団体
労働相談関連施設・団体
困窮者支援団体・施設
原発避難関連団体
ひとり親支援団体
生活保護課
女性相談
警察
児童相談所
地域包括支援センター
学校関係
若者支援施設・団体
病院関係
DV支援団体
虐待支援団体
他フードバンク
親族・友人
誰にも相談していない
居住地により、呼び名は異なるかと思いますが、該当するものを選んでください
手当・年金など
必須
老齢基礎年金
老齢厚生年金
遺族基礎年金
遺族厚生年金
障害基礎年金
障害厚生年金
企業年金
個人年金など
児童手当を受けとっている(いた)
児童扶養手当を受けとっている(いた)
特別児童扶養手当を受けとっている(いた)
就学援助を受けとっている(いた)
以下受けている(受けていた)ものを教えてください
令和5年度川崎市電力・ガス・食料品等価格高騰支援給付金 世帯当たり3万円
必須
お知らせがきた・受け取った・申請中
まだ申請できていないが該当する
該当しない
申請した、または受け取った給付金についてお答えください。
どれも受け取っていない方は受け取っていないにチェックをお願いします。
現在受けている支援をお答えください
必須
住居確保給付金を使っている
住居確保給付金を使っていた
住居確保給付金を知っているが使っていない
住居確保給付金を知らない
生活福祉資金の特例貸付(緊急小口)を使っている
生活福祉資金の特例貸付(緊急小口)を使っていた
生活福祉資金の特例貸付(緊急小口)を知っているが使っていない
生活福祉資金の特例貸付(緊急小口)を知らない
生活福祉資金の特例貸付(総合支援資金)を使っている
生活福祉資金の特例貸付(総合支援資金)を知っているが使っていない
生活福祉資金の特例貸付(総合支援資金)を知らない
他の食品などの支援を受けている
その他、受けている支援があれば教えてください
ライフラインについて止まっているもの、使えないものを教えてください
必須
電気
ガス
水道
電話
使えないものはない
支払いが滞っているものを教えてください
必須
家賃
電気
ガス
水道
電話
健康保険
税金
年金
滞りはない
上記の制度などについて、補足やご意見、ご質問があればお願いします。利用している機関についてもお願いします
必須
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