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★【中目黒校/在校生/小学1~4年生】
ウィンタースクール2021単日お申込み

【中目黒校/在校生/小学1~4年生】ウィンタースクール2021単日お申込み
※ご兄弟・ご姉妹でお申し込みの場合は、お手数ですがお一人分ずつお申し込みください。
参加されるお子さまのお名前必須
姓 
名 
ローマ字表記
(お子さまお名前)必須
Last name(姓) 
First name(名) 

※名札に記載します。
お子さまの生年月日必須
西暦  年  月  日 
お子さまの年齢必須
2021年度学年必須
お子さまの性別必須
保護者様のお名前必須
姓 
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ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
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確認用
※hotmailはメールが届かない場合がありますので、その他のアドレスのご利用を推奨します。
※「@tokyois-as.com」からのメールを受信できるように設定をお願いします。
緊急連絡先必須
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電話番号  -  - 
2021年度の当スクールへのご通学状況必須
通学しているスクール必須
シーズンスクールへのご参加経験必須
過去に当校シーズンスクール(スプリングスクール、サマースクール、ウィンタースクール)に参加したことがありますか?
ご兄弟姉妹のウィンタースクールご参加について必須
本ウィンタースクールに、ご兄弟姉妹でのお申込みがありますか?

ご参加されるご兄弟姉妹のお名前をご記入ください。
お子さまのご帰宅について必須
未就学のお子さまは、保護者様のお迎えが必要となります。

一人で帰宅を選択した場合、参加される全日程が「1人帰り」の登録となります。ご了承下さい。
参加全日程一人帰宅登録に同意する必須
参加全日程において、ウィンタースクール終了後またはご依頼に基くお預かり時間終了後に、一人で帰宅させます。
参加希望日必須

※日程により開催時間が異なりますのでご注意ください(12/24〜27:14:00〜19:00、1/4〜1/7:10:00〜15:00)。
*お預かりサービス(オプション)料金は、参加費とは別に、ウィンタースクールご参加後の請求となります。
*19:00以降のお預かりサービスをお申し込みの方は夕食代をいただきます。

※1月4日(火)開講分のお申込みは12月24日(金)10:00までとなります。ご注意ください。そのほかの日程はご参加の1開校日前(土・日・祝、休校日を除く月曜~金曜日)10:00までにお申し込みください。
※2021年12月29日(火)〜1月3日(月)は休校となります。
12/20(月)の預かり希望時間必須
預かり開始(12/20朝) 
預かり終了(12/20夕) 
19:00以降のお預かりサービスをお申し込みの方は夕食代をいただきます。
12/21(火)の預かり希望時間必須
預かり開始(12/21朝) 
預かり終了(12/21夕) 
19:00以降のお預かりサービスをお申し込みの方は夕食代をいただきます。
12/22(水)の預かり希望時間必須
預かり開始(12/22朝) 
預かり終了(12/22夕) 
19:00以降のお預かりサービスをお申し込みの方は夕食代をいただきます。
12/23(木)の預かり希望時間必須
預かり開始(12/23朝) 
預かり終了(12/23夕) 
19:00以降のお預かりサービスをお申し込みの方は夕食代をいただきます。
12/24(金)の預かり希望時間必須
預かり開始(12/24朝) 
預かり終了(12/24夕) 
19:00以降のお預かりサービスをお申し込みの方は夕食代をいただきます。
1/4(火)の預かり希望時間必須
預かり開始(1/4朝) 
預かり終了(1/4夕) 
19:00以降のお預かりサービスをお申し込みの方は夕食代をいただきます。
1/5(水)の預かり希望時間必須
預かり開始(1/5朝) 
預かり終了(1/5夕) 
19:00以降のお預かりサービスをお申し込みの方は夕食代をいただきます。
1/6(木)の預かり希望時間必須
預かり開始(1/6朝) 
預かり終了(1/6夕) 
19:00以降のお預かりサービスをお申し込みの方は夕食代をいただきます。
1/7(金)の預かり希望時間必須
預かり開始(1/7朝) 
預かり終了(1/7夕) 
19:00以降のお預かりサービスをお申し込みの方は夕食代をいただきます。
食物アレルギーをお持ちですか?必須

《はいとお答えの方》対象となる食品・症状およびその重度について詳しく記入してください。

中目黒校では、アレルギー除去食のご用意がございません。
対応が必要な場合は、お弁当をご持参下さい。
*教材費(ランチ代込み)の返金は致しかねます。
既往症(上記以外のアレルギー、ぜんそく、発作、慢性疾患など)がありますか?必須

《はいとお答えの方は、以下に詳しくご記入ください》
日常的に使用している医薬品類はありますか?ある場合、医薬品名、服用手順、注意事項等詳しく記入して下さい。

スクールに参加する上でなにか制限があったり、誰かの手助けが必要になることがありますか?

その他、症状・対処法・注意事項等で補足がございましたらご記入ください。

かかりつけの医院名 
※ある場合のみ
医院の電話番号  -  - 
ご質問・ご意見等
スクール実施中の緊急対応に関する同意必須
万一の病気、怪我が発生し、保護者又は緊急連絡先に連絡が取れない場合は、スタッフの判断で、最寄りの医療機関にお連れする等、最適な対処を致します。
「ウィンタースクール参加申込案内」に記載されている内容に同意する必須
「ウィンタースクール参加申込案内」(中目黒キンダーガーテン・アフタースクール)https://tokyois-kg-as.com/wp-content/uploads/2021/10/Nakameguro_Internal-2021WinterChirashi.pdfに記載されている内容に同意される場合のみお申し込みください。
※「お申し込み方法」「ご入金お手続き」「キャンセル・変更」「アレルギー」等に関するご案内が記載されています。

個人情報保護方針に同意する必須
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