入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
メールフォーム
アカシックリーデングにて知りたいことを3つまでお願いします❤︎
ご質問内容は詳しく聞いて頂いた方が詳しく情報をお伝え出来ます❤︎
お名前
フリガナ
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご質問を3つまでどうぞ❤︎
必須
メールアドレス
必須
確認用
メールかレターをお選び下さい
必須
実際にお会いしたことのない男性の方はメールのみになります。ご了承下さいませ
メール希望
レター希望
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
レター希望の方のみお願いします
◼︎セッション料金お支払いについて◼︎
事前振り込みとなります。
お申し込み日より3日以内にお振込をお願いいたします。
※お振込先はお申し込み後にメールにてお知らせいたします。
※振り込み手数料はご負担をお願いいたします。
◼︎キャンセルについて◼︎
入金後のキャンセルにつきましてはいかなる場合にもご返金はいたしません。ご了承ください。
◼︎アカシックリーデングについて◼︎
人の生死に関わることや病気の治療、またギャンブル目的でのリーデングはご遠慮頂いております。
精神疾患や普段から薬を多用している方のお申し込みも、ご遠慮いただいております。ご了承ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。