入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
第53回日本頭痛学会総会 協賛申込フォーム
第53回日本頭痛学会総会 協賛をお申込される場合には
以下のフォームへご入力をお願いいたします。
企業名
必須
学会誌あるいはHP上に掲載しますので、
正式名称にてご記入ください。
部署名
ご担当者名
必須
姓
名
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
対応窓口を代理店に
委託されますか?
必須
はい
いいえ
委託される場合には、代理店情報をご入力ください
代理店名
ご担当者名
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
-
-
メールアドレス
確認用
共催セミナー
<プレコングレスセミナー>
必須
申し込む
申し込まない
第1希望
【11月20日(木)】第1会場(G1)
共催セミナー
<ランチョンセミナー>
必須
申し込む
申し込まない
第1希望
【11月21日(金)】第1会場(1F G1)
【11月21日(金)】第2会場(3F G304)
【11月21日(金)】第3会場(3F G303)
【11月21日(金)】第4会場(3F G302)
【11月21日(金)】第5会場(3F G301)
【11月21日(金)】第6会場(3F G314+G315)
【11月21日(金)】第7会場(3F G316+G317)
【11月22日(土)】第1会場(1F G1)
【11月22日(土)】第2会場(3F G304)
【11月22日(土)】第3会場(3F G303)
【11月22日(土)】第4会場(3F G302)
【11月22日(土)】第5会場(3F G301)
【11月22日(土)】第6会場(3F G314+G315)
【11月22日(土)】第7会場(3F G316+G317)
第2希望
【11月21日(金)】第1会場(1F G1)
【11月21日(金)】第2会場(3F G304)
【11月21日(金)】第3会場(3F G303)
【11月21日(金)】第4会場(3F G302)
【11月21日(金)】第5会場(3F G301)
【11月21日(金)】第6会場(3F G314+G315)
【11月21日(金)】第7会場(3F G316+G317)
【11月22日(土)】第1会場(1F G1)
【11月22日(土)】第2会場(3F G304)
【11月22日(土)】第3会場(3F G303)
【11月22日(土)】第4会場(3F G302)
【11月22日(土)】第5会場(3F G301)
【11月22日(土)】第6会場(3F G314+G315)
【11月22日(土)】第7会場(3F G316+G317)
共催セミナー
<スイーツセミナー>
必須
申し込む
申し込まない
第1希望
【11月21日(金)】第2会場(3F G304)
【11月21日(金)】第4会場(3F G302)
第2希望
【11月21日(金)】第2会場(3F G304)
【11月21日(金)】第4会場(3F G302)
企業展示会
<現地展示>
必須
申し込む
申し込まない
企業展示会
<申込種別>
必須
基礎小間
スペース小間
書籍展示
出展小間数
必須
小間/本
展示品目
1)主な展示品目
2)サイズ(D×W×H)mm
3)重量 Kg
プログラム集広告掲載
必須
申し込む
申し込まない
掲載区分
表2(カラー)申込終了
表3(カラー)申込終了
表4(カラー)申込終了
後付1頁(モノクロ)
後付1/2頁(モノクロ)
添付ファイル
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
ホームページバナー
必須
申し込む
申し込まない
添付ファイル
10Mバイトまで
複数ファイルを送るには
請求書の郵送を希望されますか?
必須
希望する(郵送)
希望しない(PDF送信)
郵送の希望が無い場合、PDFにてご担当者様へメールでお送りいたします。
寄付金
申し込む
申し込まない
円
連絡欄
※運営事務局へご連絡事項がある場合にご入力ください。
【運営事務局】
株式会社サンプラネット
〒112-0012 東京都文京区大塚3-5-10 住友成泉小石川ビル6F
TEL:
03-5940-2614
E-mail:53jhs@sunpla-mcv.com
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ