<50~80歳対象の治験>
予定試験アンケート

※当アンケートはJCVNへご登録いただいている会員の方へご協力をお願いしております。
会員でない方はお手数ですが下記会員登録ページから会員登録をお願いしております。
https://www.jcvn.jp/regist/

認知症、緑内障、頻尿に関するアンケート回答にご協力ください。(約5分程度で終了します)
ご回答いただいた方の中で、参加条件に該当する方には、
今後優先的に試験のご案内させていただきます!

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お手数ではございますが登録後に当アンケートへご協力いただければ幸いでございます。

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診断されたことがあるご病気・疾患をお選び下さい必須

※複数選択可
現在治療中のご病気・服薬中のお薬・サプリメントがあれば教えて下さい必須

ない・わからない場合は「なし」又は「わからない」とお書き下さい
過去に大きなご病気・入院・手術などのご経歴がある場合はご記入下さい必須

ない・わからない場合は「なし」又は「わからない」とお書き下さい
今後実施を予定している試験の一部です、参加したい治験があれば教えて下さい必須

※複数選択可
お答えいただいた方へ募集開始時、開始前に優先的にご案内させていただきます。

個人情報の取り扱いについて

医学ボランティア会のJCVNは株式会社パシフィックグローブが運営しています。
当社では入力いただきました個人情報につきまして、以下の内容を遵守し適切に取扱いいたします。

[事業者の名称] 株式会社 パシフィック グローブ

[個人情報保護管理者] (問合せ窓口)
治験管理部 部長
TEL:0120-189-408

[個人情報の利用目的]


(1)当社が運営する会の入会の承認及び会員登録手続きのため
(2)治験、食品試験、その他試験の案内、募集、参加条件等の確認を行なうため
(3)参加者の情報を上記試験の実施機関、募集機関へ提供するため
(4)当社や当社以外のサービスの案内、募集をメールもしくは郵送、電話、FAX等にて行なうため
(5)各種キャンペーンや、アンケートを行うため
(6)問合せに対応するため
(7)上記に係る連絡・手続き・管理等を行うため


尚当社では上記の目的の為、身体・健康情報、病歴、服薬状況、生活習慣、その他臨床試験等に必要な個人情報を取得させていただきます。また、無料健康診断での健診データは、上記目的の為にも使用させていただきます。

[個人情報の第三者提供について]

当社では次の場合、取得した個人情報を第三者に提供いたします。それ以外については本人の同意がない限り第三者に提供することはありません。
(1) 各種試験への参加を申し込まれた際、個人情報の取り扱いに関する契約を締結している各種試験実施機関もしくは各種試験募集機関へ、申込者の情報(氏名、住所、健康情報等)を書面を送付または持参もしくは電子的に送信する等の方法により提供する場合
(2)負担軽減費等の振込みのため、本人の氏名、口座番号等を書面の持参もしくは電子的に送信する等の方法により金融機関に提供する場合
ただし、以下の場合は、本人の同意なく開示・提供する場合があります。
① 法令に基づく場合
② 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難であるとき
③ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって,本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

[業務の委託]

当社は利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場合があります。

[開示等の求めに応じる手続きについて]

開示対象個人情報につきましては、開示対象個人情報のご本人またはその代理人からの利用目的の通知、開示、訂正等(内容の訂正、追加又は削除)、利用停止等(利用の停止、消去)の請求がなされた場合、その求めに応じて合理的な範囲内で対応させていただいております。問合せ窓口までご連絡ください。

[個人情報の提供の任意性の有無]

個人情報の提供は任意ですが、必要な個人情報の提供をいただけない場合、ご本人様に対して適切なご対応が出来ない場合がございます。

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