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リンパ腫医療セミナーin北海道
(2021年5月15日)
「お申し込みフォーム」兼「質問フォーム」

【お申込みにあたって】
◯必要事項をご記入いただき、ページ下部「内容確認画面へ」ボタンを押して下さい。
◯お申込みをいただいた方には、事務局より電子メールを送信いたします。メールアドレスに誤りがないようにご注意ください。

【お申込み受付期間】
◯ネクサス会員の皆さま:2021年4月18日(日)~2021年5月13日(木)17時まで
◯一般の皆さま:2021年4月21日(水)~2021年5月13日(木)17時まで
上記期間外のお申込みは受け付けておりませんので、ご連絡をいただいても無効となります。

*携帯電話のアドレスで事務局からのメールが受信できない場合があります。
*こちらからお送りしたメールが迷惑メールトレイに入っている場合があります。
*携帯電話のメールアドレスや迷惑メール対策で受信設定をしている場合には、ドメイン「@group-nexus.jp」からの電子メールを受信できる設定に変更をお願いします。
1)参加者のお名前必須
2)メールアドレス必須

確認用
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5)お住まいの都道府県必須
6)お立場必須
■講師への「質問フォーム」
以下の項目は講師への質問がある方のみご回答ください。

◯ご質問は当日の「質疑応答」で、講師や事務局より回答いたします。
◯時間の都合上、全てのご質問に回答出来ない場合があります。
◯ご質問の内容は、お名前などを削除したうえで「質疑応答」で読み上げるとともに、グループ・ネクサス・ジャパン会報誌などの刊行物やホームページ、インターネットの動画などで掲載する場合があります。
7)あなたのお立場

この項目は「講師への質問」がある方のみご回答ください
8)患者さんの年代

この項目は「講師への質問」がある方のみご回答ください
9)患者さんのご病気の種類(例)「濾胞性リンパ腫」

この項目は「講師への質問」がある方のみご回答ください
10)今までの経過とご質問の内容(400字以内)

この項目は「講師への質問」がある方のみご回答ください